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1、附表1-1 建筑施工項目安全生產標準化月度自評表編號： 時間: 2018 年 8 月工程名稱泊頭市實驗中學薄弱學校改造工程安全監督備案編號開工日期2018.8.10 施工進度基槽施工許可證編號130981201807270102建設單位泊頭市實驗中學項目負責人李強監理單位河北浚源勘工程察設計有限公司項目總監張太盛施工總承包單位河北元康建筑工程有限公司項目負責人劉輝專業承包單位/項目負責人/項目負責人/項目負責人/項目負責人依據建筑施工安全檢查標準(JGJ59)和企業相關標準檢查結果綜合得分80檢查時間2018.檢查人員發生生產安全責任事故情況發生日期事故類型事故等級死亡人數重傷人數直接經濟損失2、無無無無無無無無無無無無企業安全管理機構對項目定期檢查及整改情況檢查次數整改單（份數）整改落實情況1/項目自評結果（公章）項目負責人簽字： 年 月 日監理單位審核意見 （公章） 總監理工程師簽字： 年 月 日建設單位審核意見 （公章） 項目負責人簽字： 年 月 日 注：附項目依據建筑施工安全檢查標準(JGJ59)和企業相關標準進行月度檢查的評 分表、企業安全管理機構定期檢查記錄、發生事故情況等材料。附表1-1 建筑施工項目安全生產標準化月度自評表編號： 時間: 2018 年 4月工程名稱泊頭市齊橋鎮菜園小學薄弱學校改造工程安全監督備案編號開工日期2017.9施工進度裝修施工許可證編號泊建字第13、3098120707240132建設單位泊頭市齊橋鎮菜園小學項目負責人王磊監理單位泊頭市鵬程建設工程監理有限公司項目總監吳進施工總承包單位河北通順建筑工程有限責任公司項目負責人張越專業承包單位/項目負責人/項目負責人/項目負責人/項目負責人依據建筑施工安全檢查標準(JGJ59)和企業相關標準檢查結果綜合得分80檢查時間2018.4檢查人員馬一鳴發生生產安全責任事故情況發生日期事故類型事故等級死亡人數重傷人數直接經濟損失無無無無無無無無無無無無企業安全管理機構對項目定期檢查及整改情況檢查次數整改單（份數）整改落實情況1/項目自評結果（公章）項目負責人簽字： 年 月 日監理單位審核意見 （公章） 4、總監理工程師簽字： 年 月 日建設單位審核意見 （公章） 項目負責人簽字： 年 月 日 注：附項目依據建筑施工安全檢查標準(JGJ59)和企業相關標準進行月度檢查的評 分表、企業安全管理機構定期檢查記錄、發生事故情況等材料。附表1-1 建筑施工項目安全生產標準化月度自評表編號： 時間: 2017 年 9月工程名稱泊頭市富鎮張屯小學薄弱學校改造工程安全監督備案編號開工日期2017.9施工進度基槽施工許可證編號泊建字第130981201707240131建設單位泊頭市富鎮張屯小學項目負責人孟令起監理單位泊頭市鵬程建設工程監理有限公司項目總監吳進施工總承包單位泊頭斯達建筑安裝有限責任公司項目負責人趙5、桂榮專業承包單位/項目負責人/項目負責人/項目負責人/項目負責人依據建筑施工安全檢查標準(JGJ59)和企業相關標準檢查結果綜合得分80檢查時間2017.9檢查人員趙麗發生生產安全責任事故情況發生日期事故類型事故等級死亡人數重傷人數直接經濟損失無無無無無無無無無無無無企業安全管理機構對項目定期檢查及整改情況檢查次數整改單（份數）整改落實情況1/項目自評結果（公章）項目負責人簽字： 年 月 日監理單位審核意見 （公章） 總監理工程師簽字： 年 月 日建設單位審核意見 （公章） 項目負責人簽字： 年 月 日 注：附項目依據建筑施工安全檢查標準(JGJ59)和企業相關標準進行月度檢查的評 分表、企業6、安全管理機構定期檢查記錄、發生事故情況等材料。 附表1-1 建筑施工項目安全生產標準化月度自評表編號： 時間: 2018 年 8月工程名稱泊頭市王武鎮王武小學薄弱學校改造工程安全監督備案編號開工日期2018.4施工進度裝修施工許可證編號130981201803270602建設單位泊頭市王武鎮王武小學項目負責人趙元祿監理單位河北浚源工程勘察設計有限公司項目總監沈秀云施工總承包單位河北盛德建筑工程有限公司項目負責人李俊勇專業承包單位/項目負責人/項目負責人/項目負責人/項目負責人依據建筑施工安全檢查標準(JGJ59)和企業相關標準檢查結果綜合得分75檢查時間2018.8檢查人員蔣世聰發生生產安全責7、任事故情況發生日期事故類型事故等級死亡人數重傷人數直接經濟損失無無無無無無無無無無無無企業安全管理機構對項目定期檢查及整改情況檢查次數整改單（份數）整改落實情況1/項目自評結果（公章）項目負責人簽字： 年 月 日監理單位審核意見 （公章） 總監理工程師簽字： 年 月 日建設單位審核意見 （公章） 項目負責人簽字： 年 月 日 注：附項目依據建筑施工安全檢查標準(JGJ59)和企業相關標準進行月度檢查的評 分表、企業安全管理機構定期檢查記錄、發生事故情況等材料。 附表1-1 建筑施工項目安全生產標準化月度自評表編號： 時間: 2018 年 8月工程名稱泊頭市郝村鎮郝村小學薄弱學校改造工程安全監督8、備案編號開工日期2018.4施工進度裝修施工許可證編號130981201803270402建設單位泊頭市郝村鎮郝村小學項目負責人李海艦監理單位河北浚源工程勘察設計有限公司項目總監尹平國施工總承包單位河北易興建筑安裝工程有限公司項目負責人張慶雨專業承包單位/項目負責人/項目負責人/項目負責人/項目負責人依據建筑施工安全檢查標準(JGJ59)和企業相關標準檢查結果綜合得分85檢查時間2018.8檢查人員發生生產安全責任事故情況發生日期事故類型事故等級死亡人數重傷人數直接經濟損失無無無無無無無無無無無無企業安全管理機構對項目定期檢查及整改情況檢查次數整改單（份數）整改落實情況1/項目自評結果（公章）9、項目負責人簽字： 年 月 日監理單位審核意見 （公章） 總監理工程師簽字： 年 月 日建設單位審核意見 （公章） 項目負責人簽字： 年 月 日 注：附項目依據建筑施工安全檢查標準(JGJ59)和企業相關標準進行月度檢查的評 分表、企業安全管理機構定期檢查記錄、發生事故情況等材料。 附表1-1 建筑施工項目安全生產標準化月度自評表編號： 時間: 2018 年 8月工程名稱泊頭市交河鎮西關小學薄弱學校改造工程安全監督備案編號開工日期2018.4施工進度主體施工許可證編號130981201803270502建設單位泊頭市交河鎮西關小學項目負責人馬國杰監理單位河北浚源工程勘察設計有限公司項目總監李艷梅10、施工總承包單位邯鄲市嘉泰建筑工程有限公司項目負責人王敏專業承包單位/項目負責人/項目負責人/項目負責人/項目負責人依據建筑施工安全檢查標準(JGJ59)和企業相關標準檢查結果綜合得分85檢查時間2018.8檢查人員閆靜霞發生生產安全責任事故情況發生日期事故類型事故等級死亡人數重傷人數直接經濟損失無無無無無無無無無無無無企業安全管理機構對項目定期檢查及整改情況檢查次數整改單（份數）整改落實情況1/項目自評結果（公章）項目負責人簽字： 年 月 日監理單位審核意見 （公章） 總監理工程師簽字： 年 月 日建設單位審核意見 （公章） 項目負責人簽字： 年 月 日 注：附項目依據建筑施工安全檢查標準(JGJ59)和企業相關標準進行月度檢查的評 分表、企業安全管理機構定期檢查記錄、發生事故情況等材料。