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1、人民醫院-持續改進項目化管理活動實施方案 附件2： 惠州市第三人民醫院2023-2023年持續改良工程化治理活動實施方案 為切實推動醫院治理，提高醫院的效勞質量和整體績效，結合各部門、科室前期開展的醫院等級評審持續改良工作，醫院打算在全院進一步開展以工程化為主題的持續改良活動，現特制定本方案。 一、活動目標 醫院各職能部門、臨床醫技科室、后勤科室能夠把握全面質量治理的原理，應用相宜質量治理工具開展持續改良活動，解決各科室的質量安全問題和醫院運行過程中的系統性問題，形成全員共同參加質量與安全治理的醫院文化，從而打破醫院治理瓶頸，提升醫院科學化治理水平，最終實現提升質量、降低風險、提高績效的目標。2、 二、組織治理 （一）醫院“三甲”領導小組責制定實施方案并組織實施（包括全院持續改良活動的培訓、指導、協調、評優及推廣等）。 （二）各職能部門結合工作職責，對本治理領域內關鍵流程和薄弱環節存在的問題進展梳理分析，組織開展科內持續改良活動，同時在本治理領域內對業務科室的持續改良活動進展指導。 （三）各業務科室質量與安全治理小組在科主任領導下，對科室質量與安全進展定期檢查，對科室質量與安全指標進展收集 和分析，開展落實科室持續改良活動。 三、活動步驟 （一）培訓工程選題（2023年11月1-11日） 1.發動培訓。 醫院組織開展質量治理與持續改良學問培訓，邀請院外專家來院培訓、由承受過培訓的院內專3、家對內審員進展穩固培訓及答疑等。 2.選定工程主題。 （1）科級持續改良選題。職能部門以科為單位、業務科室以專科為單位（未設?？频拇罂埔源罂茷閱挝唬?，每單位選定至少2個持續改良主題。各部門、科室在選定主題時應結合工作性質和專業特點，仔細梳理、客觀評價醫院或科室在醫療效勞不便利、醫療質量不放心、醫患關系不和諧等方面存在的危急因素和薄弱環節,從提高醫療質量與安全、改善醫院效勞、優化工作流程等角度綜合考慮（附件1供應了局部選題內容，供各部門、科室參考）。臨床科室的主題必需緊扣醫療（非護理）質量與安全治理，且參加者以醫師為主體,工程負責人必需為專科主任以上人員。護理質量安全持續改良活動由護理部統籌組織4、，以專科或大科為單位開展。 各部門、科室在選定主題后填寫科室持續改良主題審核確認表(見附件2)，經分管領導審核簽字后，于2023年11月10日前報院務部-評審辦。評審辦匯總全院各科室主題后提交三甲工作小組例會審核，并將審核結果反應給各科室，對于存在選題針對性不強、工程負責人不合格等問題的科室將責令重新填報。 （2）院級持續改良選題。評審辦梳理出涉及多部門、多科室的困擾醫院進展的瓶頸和系統問題，提交“三甲”領導小組審核，由院領導牽頭，組成專項小組，對每個工程確定負責部門和協作部門、完善工作制度和協作機制，確保問題得到改善和解決。 （二）開展實施（2023年11月-2023年2月） 各部門、科室依5、據改良主題，成立質量改良小組，設定改良目標，選擇改良方案，制定行動規劃和數據監測規劃，實行切實可行的措施確保改良效果。在實施過程中，選擇幾種適宜的治理工具如魚骨圖、流程圖、頭腦風暴法、檢查表、趨勢圖、掌握圖、散點圖、甘特圖等，合理推動工程的綻開，同時標準地收集數據、分析數據，改良效果肯定要用數據說話。 （三）總結評優（2023年3月） 1.各部門、科室對所開展的持續改良活動進展分析、總結，形成工程報告于3月上旬交院務部-評審辦。工程報告必需包括實施背景（存在的主要問題或現狀）、緣由分析、改良措施、實施效果等要素，輔以詳實的圖表和充分的數據證明，并能表達PDCA循環的四個階段。 2.醫院組織工程6、初評，按臨床科室、醫技和特別臨床科室、職能部門、院級持續改良工程共3個系列對全部的工程報告進展評比，每個系列擇優選取局部工程進入下一階段的競賽環節。 3.組織開展優秀工程競賽，各參賽單位對工程進展陳述和展現，院內外專家依據工程簡單程度、持續改良成效、治理工具應用等方面進展打分及點評，評出一等獎1名，二等獎3名，3等獎5名，優勝獎若干名。 4.匯編持續改良案例集，下發給各部門及科室學習，推廣活動中的好典型、好閱歷、好做法。同時討論部署下一周期重點工作，進一步建立健全質量持續改良的長效機制。 四、活動要求 （一）提高熟悉，加強領導?！百|量持續改良”是現代醫院治理的重要手段，是順當推動醫院創“三甲”7、工作的根本要求和重要根底，對于提高醫療質量、強化內涵建立、構建和諧醫患關系、促進我院事業進展具有重要意義。各部門、科室負責人作為科室質量安全治理的第一責任人，要發揮領軍作用，積極組織、充分協調和支持，推動和保障科內持續改良活動的順當實施。 （二）廣泛發動，務求實效。員工是流程的最終落實者和實際操，持續改良活動需要全員參加。各部門、科室要發動全體員工積極參加質量治理，提倡員工自覺參加持續改良活動，充分調動廣闊員工的積極性和制造力，確?；顒尤〉脤嵭А?（三）仔細總結，持續改良。實施活動完成后，各部門、科室仔細總結閱歷，針對存在問題和薄弱環節，不斷準時改良，建立和完善質量持續改良的長效機制，將PDC8、A納入常態工作，使持續改良成為院、科兩級治理組織日常工作的一局部，切實提高醫療質量，保證醫療安全。 附件： 1.持續改良工程化選題參考內容 2.科室持續改良主題審核確認表 附件1： 工程化治理持續改良選題參考內容 (摘自醫院評審標準核心條款) （一）醫療質量安全治理與持續改良 1.加強急診檢診、分診，落實首診負責制，準時救治急危重癥患者。 2.醫務人員敬重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權托付人進展病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時， 能供應不同的診療方案；患者或近親屬、授權托付人對醫務人員的告知狀況能充分理解并在病歷中表達。 3.在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用9、姓名、年齡兩項等工程核對患者身份，確保對正確的患者實施正確 的操作。 4.完善手術安全核查與手術風險評估制度與流程。 5.嚴格執行“危險值”報告制度與流程。 6.完善主動報告醫療安全（不良）大事的制度與工作流程;對醫療安全（不良）大事有分析，實行防范措施。 7.加強手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員的授權治理，定期進展技術力量與質量績效的評價，對資格許可授權實施動態治理。 8.重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”；完善重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程；完善儲藏藥品、一次性醫用耗材治理和使用的標準與流程。 9.完善麻醉復蘇室患者轉入、轉出標10、準與流程。 10.醫師、藥師、護理人員根據抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監視機制。 11.加強抗菌藥物購用治理。 12.實施藥品不良反響和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害大事調查、處理程序。 13.加強輸血治理與持續改良。完善輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度；加強血液貯存質量監測與信息反應；加強臨床輸血過程的質量監控及效果評價；完善掌握輸血嚴峻危害（SHOT）的制度和流程并落實。 14.加強醫院感染重點環節、重點人群與高危急因素的監測。 15.加強多重耐藥菌（MDR）醫院感染掌握治理。 16.堅持以病人為中心，優化門診效勞流程，改善效勞環境和效勞體驗，合理安排出診醫務人11、員，確保門診工作的正常運行；落實門診治理核心制度、質量治理監控和獎懲制度。 17.各臨床科室定期開展收治病種構造評估，實行措施多收疑難重癥病例,不斷優化病種構造。 18.不斷提高醫療技術水平，開展?？魄把夭僮骷夹g，表達創新力量。 (二)提高治理水平與效勞力量 1.醫院對重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體爭論，集體決策并按治理權限和規定報批與公示，由職工監視。 2.水、電、氣等后勤保障滿意醫院運行需要。嚴格掌握與降低能源消耗，有詳細可行的措施與掌握指標。 3.始終保持急救、生命支持系統儀器裝備處于待用狀態，完善全院保障裝備應急調配機制,優先保障急救類、生12、命支持類裝備的應急調配。 4.加強衛生專業技術人員依法執業治理。各級各類衛生技術人員嚴格根據執業范圍開展診療活動，具有執業資格的討論生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業，衛生技術人員（含實習生、討論生、進修生）執業資格治理資料完整。 5.建立健全醫院應急治理組織和應急指揮系統。有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人；有信息報告和信息公布相關制度；應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，掩蓋應急反響的各個方面，確保應急行動的協調和高效，能夠得到后勤處和設備科的支持。有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進展評價，持續改良應急治理13、工作。 6.開展災難脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發大事及應對策略。組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進展風險評估和分類排序，明確應對的重點。災難脆弱性分析報告，對突發大事可能造成的影響以及醫院的承受力量進展系統分析，提出加強醫院應急治理的措施，對相應預案進展修訂。 7.完善各類應急預案。依據災難脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共大事的標準操作程序；制訂醫院應對各類突發大事的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反響行動的程序；有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等14、。 （三）完善質量和安全信息報告、監測、分析 1.完善醫療質量掌握、安全治理信息數據庫，建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，準時發覺質量治理中存在的問題；實行質量信息的反應、通報制度，準時消退影響醫療質量的各種因素。各相關質量治理委員會和職能部門全面收集相關領域的質量和安全信息，針對問題積極實行有效應對措施。 2.健全質量信息監測預警體系。連續實施抗菌藥物應用狀況監測、細菌耐藥狀況監測、藥物和器械不良大事監測、醫院感染監測等，加強對不良大事、醫療事故和高危環節醫療信息的收集、發覺和處理，準時把握醫療質量動態，建立有效的醫療安全預警系統。 3.建立完善質量與安全指標統計信息，出院病案信息的查15、詢系統，各科室定期分析本科室的質量指標。 4.完善出院病案首頁的填寫。 5.縮短平均住院日，提高醫院效勞效率。實行措施解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前預備等）等候時間；提升醫院信息化建立，合理配置和利用現有醫療資源。 6.對住院時間超過 30 天的患者進展治理與評價，科室將住院時間超過 30 天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄，有改良措施。 7.完善“非規劃再次手術”的監測、緣由分析、反應、整改和掌握體系。 附件 2： 持續改良工程審核確認表 部門/科室 主題 選題理由 （包括現狀和緣由分析,表述不少于200字） 預期目標 工程負責人 主管部門分管領導 簽名*年*月*日 醫院審核意見*年*月*日 注：1.職能部門及臨床醫技特別科室，每單位至少2個工程主題； 2.臨床科室的工程主題必需緊扣醫療（非護理）質量與安全治理，且參加者以醫師為主體。 3.工程負責人必需由主任（職能部門）/?？浦魅危I務科室）或以上人員擔當。 4.請將此表填寫后于2023年11月12日前報送至院務部-評審辦。 5.臨床醫技科室工程由歸口部門審核，職能部門工程由分管領導審核 11