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1、昭陽鎮(zhèn)2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理項目實施方案一、項目目標建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全市高血壓患者健康管理系統(tǒng)，通過實施高血壓患者健康管理項目，對本鎮(zhèn)居民中的高血壓患者及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓疾病, 到2012年9月底高血壓患者健康管理率90%以上，高血壓患者規(guī)范健康管理率90%以上，管理人群血壓控制率50%以上。二、實施范圍全鎮(zhèn)各村。三、項目內(nèi)容1、高血壓篩查（1）對轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民，每年在其首次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。（2）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓92、0mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。（3）建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2、對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期3、同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。（6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預(yù)。對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓4、90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（7）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估發(fā)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。3、對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判5、斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。四、組織實施1、市疾病預(yù)防控制中心負責項目技術(shù)指導(dǎo)工作。2、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生機構(gòu)為項目具體實施單位，負責高血壓患者的管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等），負責項目的宣傳、動員等工作。五、項目執(zhí)行時間2011年10月至2012年9月底。六、監(jiān)督指導(dǎo)與考核評價采取平時工作督導(dǎo)、記錄工作實績和每年2次考核組評審的方式，按考評細則要求，對本項目的完成情況進行考評。年終根據(jù)考評結(jié)果核發(fā)項目補助資金。單位年內(nèi)管理高血壓人數(shù)規(guī)范管理高血壓患者人數(shù)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)單位年內(nèi)管理高血壓人數(shù)規(guī)范6、管理高血壓患者人數(shù)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)合計129644 129644 64834 紅星1882 1882 941 戴窯5697 5697 2849 城東2409 2409 1205 合陳4374 4374 2187 西鮑2399 2399 1200 永豐4115 4115 2058 臨城1789 1789 895 大營2244 2244 1122 林湖2895 2895 1448 新垛1882 1882 941 垛田4560 4560 2280 老圩2089 2089 1045 竹泓3164 3164 1582 安豐3971 3971 1986 劉陸2575 2575 1288 中圩1607、3 1603 802 沈倫2171 2171 1086 下圩1996 1996 998 大垛3464 3464 1732 海南2926 2926 1463 荻垛3929 3929 1965 海河1696 1696 848 陶莊3784 3784 1892 釣魚1727 1727 864 昌榮2999 2999 1500 大鄒2140 2140 1070 茅山2389 2389 1195 沙溝2120 2120 1060 邊城2347 2347 1174 周奮2109 2109 1055 周莊2202 2202 1101 缸顧1696 1696 848 陳堡3609 3609 1805 李健1561 1561 781 戴南9048 9048 4524 舜生1303 1303 652 張郭2233 2233 1117 中堡2719 2719 1360 唐劉2937 2937 1469 西郊2440 2440 1220 城中14476 14476 7238 昭陽1975 1975 988