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1、XXX2012年高血壓患者健康管理項目實施方案為建立健全符合我鎮經濟社會發展水平的全鎮慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病、精神病等慢性病，根據國家基本公共衛生服務規范（2011年版）及縣衛生局文件中關于高血壓、糖尿病精神病患者管理服務規范的要求，結合我鎮實際情況，制定本實施方案。一、項目目標（一）通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病。（二）到2012年，高血壓病防治工作得以加強，高血壓患者新增登記管理率集鎮及農村分別達到95和100。（2、三）2012年項目年度實施期內高血壓患者登記管理率集鎮及農村分別達到100%。二、項目范圍和內容(一)項目范圍：XXX轄區，各村衛生室負責管理各村高血壓。(二)項目內容1、高血壓患者管理根據國家基本公共衛生服務規范（2011年版）：高血壓患者健康管理服務規范，對轄鎮內35歲及以上原發性高血壓患者進行規范管理。 （1）高血壓篩查對轄鎮內35歲及以上常住居民，每年首診測血壓。對發現的高危人群進行健康指導，每半年至少測量1次血壓；對確診的原發性高血壓患者進行登記管理。（2）對原發性高血壓患者，基層醫療衛生機構每年要提供至少12次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、3、運動、心理等健康指導。每兩個月換一次宣傳欄，要有資料記錄，圖片并上報衛生院。（3）高血壓患者每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的建議增加血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態的初篩檢查。具體內容參照城鄉居民健康檔案管理服務規范健康體檢表。（4）對2011年以前已登記管理高血壓患者，今年各村必須每月進行一次隨訪，隨訪時要填好湖北省基本公共衛生服務項目重點人群管理手冊，同時填好村衛生室高血壓患者管理登記本，每次隨訪時患者必須簽字。隨訪結束后，患者的電4、子檔案錄入由村衛生室負責錄入。要四相符：服務手冊、村重點人群管理登記、電子檔案、紙質檔案。三、項目組織與實施（一）組織形式1、鎮衛生院公共衛生科全面負責項目的組織實施工作，鎮衛生院考核后核撥經費和資金管理。2、鎮衛生院成立項目領導組和技術指導組，負責當地項目的領導與協調；李道軍負責項目日常管理和技術指導。（二）職責與任務鎮衛生院負責工作的組織和協調，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳等。鎮衛生院為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質量控制等工作，指導村衛生室開展高血壓管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。（三）技術保障依據國家基本公共衛生服務規范（2015、1年版）：高血壓管理服務規范，并組織各項目相關單位嚴格執行。四、項目執行時間2012年1月1日至2012年12月31日。五、項目督導與評估（一）監督與考核頻次衛生院組織開展考核，公衛科人員每月必須對各村衛生室進行考核，并將考核結果報衛生院。（二）監督與考核內容主要監督與考核以下方面：人員落實及培訓、工作進度、數據質控等執行情況,具體考核指標為：1、高血壓規范管理率達到100%；2、高血壓電子檔案規范錄入率達到100%公共衛生科XXX2012年糖尿病患者健康管理項目實施方案為建立健全符合我鎮經濟社會發展水平的全鎮慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和6、控制高血壓、糖尿病、精神病等慢性病，根據國家基本公共衛生服務規范（2011年版）及縣衛生局文件中關于高血壓、糖尿病精神病患者管理服務規范的要求，結合我鎮實際情況，制定本實施方案。一、項目目標（一）通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病。（二）到2012年，糖尿病防治工作得以加強，糖尿病患者新增登記管理率集鎮及農村分別達到95和100。（三）2012年項目年度實施期內糖尿病患者登記管理率集鎮及農村分別達到100%。二、項目范圍和內容(一)項目范圍：XXX轄區，各村衛生室負責管理各村2型糖尿病患者。(二)項目7、內容1、2型糖尿病患者管理根據國家基本公共衛生服務規范（2011年版）：糖尿病患者健康管理服務規范，對轄區內2型糖尿病患者進行規范管理。（1）篩查在工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。每兩個月換一次宣傳欄，要有資料記錄，圖片并上報衛生院。（2）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年要4次空腹血糖檢測，進行4次面對面隨訪。測量體重，計算體質指數，詢問患者疾病情況用藥情況和生活方式指導。（3）對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，可與隨訪相結合。村衛生室要配合衛生院進行體檢，要及時通知和做好宣傳。（4）對208、11年以前已登記管理糖尿病患者，今年各村必須每三個月進行一次隨訪，隨訪時要填好湖北省基本公共衛生服務項目重點人群管理手冊，同時填好村衛生室糖尿病患者管理登記本，每次隨訪時患者必須簽字。隨訪結束后，患者的電子檔案錄入由村衛生室負責錄入。要四相符：服務手冊、管理記錄、電子檔案、紙質檔案。三、項目組織與實施（一）組織形式1、鎮衛生院公共衛生科全面負責項目的組織實施工作，鎮衛生院考核后核撥經費和資金管理。2、鎮衛生院成立項目領導組和技術指導組，負責當地項目的領導與協調；李道軍負責項目日常管理和技術指導。（二）職責與任務鎮衛生院負責工作的組織和協調，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳等。鎮衛生9、院為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質量控制等工作，指導村衛生室開展高血壓、糖尿病、精神病患者，老年人管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。（三）技術保障依據國家基本公共衛生服務規范（2011年版）：糖尿病患者健康管理服務規范，并組織各項目相關單位嚴格執行。四、項目執行時間2012年1月1日至2012年12月31日。五、項目督導與評估（一）監督與考核頻次衛生院組織開展考核，公衛科人員每月必須對各村衛生室進行考核，并將考核結果報衛生院。（二）監督與考核內容主要監督與考核以下方面：人員落實及培訓、工作進度、數據質控等執行情況,具體考核指標為：1、糖尿病患者規范管理率10、達到100%；2、糖尿病患者電子檔案規范錄入率達到100%XXX2012年精神病患者健康管理項目實施方案為建立健全符合我鎮經濟社會發展水平的全鎮慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病、精神病等慢性病，根據國家基本公共衛生服務規范（2011年版）及縣衛生局文件中關于高血壓、糖尿病精神病患者管理服務規范的要求，結合我鎮實際情況，制定本實施方案。一、項目目標（一）通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病。（二）到2012年，精神病防治工作得以加強，新11、增登記管理率達到100。（三）2012年項目年度實施期內精神病患者登記管理率達到100%。二、項目范圍和內容(一)項目范圍：XXX轄區，各村衛生室負責管理精神病患者。(二)項目內容1、重性精神疾病患者管理轄根據國家基本公共衛生服務規范（2011年版）：精神病患者健康管理服務規范，對轄區精神病患者進行規范管理。（1）轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。將重性精神疾病患者12、納入管理，為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。（2）對管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下15級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包13、括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。（3）在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查?？膳c隨訪相結合。村衛生室要配合衛生院進行體檢，要及時通知和做好宣傳。每兩個月換一次宣傳欄，要有資料記錄，圖片并上報衛生院。（4）對2011年以前已登記管理精神病患者，今年各村必須每三個月進行一次隨訪，隨訪時要填好湖北省基本公共衛生服務項目重點人群管理手冊，同時填好村衛生室精神病患者管理14、登記本，每次隨訪時患者必須簽字。隨訪結束后，患者的電子檔案錄入由村衛生室負責錄入。要四相符：服務手冊、管理記錄、電子檔案、紙質檔案。三、項目組織與實施（一）組織形式1、鎮衛生院公共衛生科全面負責項目的組織實施工作，鎮衛生院考核后核撥經費和資金管理。2、鎮衛生院成立項目領導組和技術指導組，負責當地項目的領導與協調；李道軍負責項目日常管理和技術指導。（二）職責與任務鎮衛生院負責工作的組織和協調，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳等。鎮衛生院為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質量控制等工作，指導村衛生室開展精神病患者管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。（三15、）技術保障依據國家基本公共衛生服務規范（2011年版）：精神病患者健康管理服務規范，并組織各項目相關單位嚴格執行。四、項目執行時間2012年1月1日至2012年12月31日。五、項目督導與評估（一）監督與考核頻次衛生院組織開展考核，公衛科人員每月必須對各村衛生室進行考核，并將考核結果報衛生院。（二）監督與考核內容主要監督與考核以下方面：人員落實及培訓、工作進度、數據質控等執行情況,具體考核指標為：1、精神病患者規范管理率達到100%；2、精神病患者電子檔案規范錄入率達到100%衛生院公共衛生科XXX2012年老年人健康管理項目實施方案為建立健全符合我鎮經濟社會發展水平的全鎮慢性病管理系統，對城16、鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病、精神病等慢性病，根據國家基本公共衛生服務規范（2011年版）及縣衛生局文件中關于高血壓、糖尿病精神病患者管理服務規范的要求，結合我鎮實際情況，制定本實施方案。一、項目目標（一）通過實施基本公共衛生服務管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病。（二）到2012年，老年人健康管理工作得以加強，管理率農村達到100。（三）2012年項目年度實施期內老年人登記管理率農村達到100%。二、項目范圍和內容(一)項目范圍：XXX轄區，各村衛生室負責管理各村65歲以上老17、年人。(二)項目內容1、老年人健康管理轄根據國家基本公共衛生服務規范（2011年版）：老年人健康管理服務規范，對轄區內65歲及以上老年人健康管理規范服務。（1）每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。由村衛生室配合衛生院完成。每兩個月換一次宣傳欄，要有資料記錄，圖片并上報衛生院。（2）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。（3）體18、格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。（4）對65歲以上老年人，今年各村必須進行一次體檢隨訪，隨訪時要填好湖北省基本公共衛生服務項目重點人群管理手冊，同時填好村衛生室65歲以上老年人管理登記本，每次體檢隨訪時必須簽字。體檢隨訪結束后電子檔案錄入由村衛生室負責錄入。要四相符：服務手冊、管理記錄、電子檔案、紙質檔案。三、項目組織與實施（一）組織形式119、鎮衛生院公共衛生科全面負責項目的組織實施工作，鎮衛生院考核后核撥經費和資金管理。2、鎮衛生院成立項目領導組和技術指導組，負責當地項目的領導與協調；李道軍負責項目日常管理和技術指導。（二）職責與任務鎮衛生院負責工作的組織和協調，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳等。鎮衛生院為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質量控制等工作，指導村衛生室開展高血壓、糖尿病、精神病患者，老年人管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。（三）技術保障依據國家基本公共衛生服務規范（2011年版）：高血壓、糖尿病、精神病患者、老年人健康管理服務規范，并組織各項目相關單位嚴格執行。四、20、項目執行時間2012年1月1日至2012年12月31日。五、項目督導與評估（一）監督與考核頻次衛生院組織開展考核，公衛科人員每月必須對各村衛生室進行考核，并將考核結果報衛生院。（二）監督與考核內容主要監督與考核以下方面：人員落實及培訓、工作進度、數據質控等執行情況,具體考核指標為：1、老年人規范管理率達到100%；2、老年人電子檔案規范錄入率達到100%衛生院公共衛生科XXX2012年結核病督導管理目標實施方案為了預防我鎮結核病對城鄉居民的社會危害，有效預防和控制，根據國家基本公共衛生服務規范（2011年版）及縣衛生局文件中關于高血壓、糖尿病精神病患者管理服務規范的要求，結合我鎮實際情況，制定21、本實施方案。一、管理目標（一）通過實施基本公共衛生服務管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病。（二）到2012年，結核病管理工作得以加強，管理率達到100。（三）2012年項目年度實施期內結核病管理率達到100%。二、管理范圍和內容(一)項目范圍：XXX轄區，各村衛生室負責管理各村以確診的結核病病人。(二)管理內容1、各村要篩查和發現疑似結核病病人。2、發現咳嗽、咳痰2周以上的病人要求到衛生院和疾控中心做進一步檢查。3、檢查的項目：痰檢、胸透、細菌培養和一般體格檢查。4、對服藥的結核病病人要進行服藥督導，做好記錄，對在服藥結核病病人要22、在服藥期間督導6次，每月一次。5、要認真填寫督導服藥記錄，不得亂填寫，記錄要真是。三、管理組織與實施（一）組織形式1、鎮衛生院公共衛生科全面負責管理組織實施工作，鎮衛生院考核管理。2、鎮衛生院成立管理領導組和技術指導組，負責管理與實施和協調；李道軍負責日常管理和技術指導。（二）職責與任務鎮衛生院負責工作的組織和協調，負責管理方案的制定和實施，組織培訓、督導和宣傳等。指導村衛生室開展結核病督導管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。（三）技術保障根據疾控中心的管理方案，并組織各相關單位嚴格執行。四、項目督導與評估（一）監督與考核頻次衛生院組織開展考核，公衛科人員每月必須對各村衛生室進行考核，并將考核結果報衛生院。（二）監督與考核內容主要監督與考核以下方面：人員落實及培訓、工作進度、數據質控等執行情況,具體考核指標為：1、結核病管理率達到100%；2、疑似結核病上報率達到100%黃糧衛生院公共衛生科