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1、*建筑行業復工申請表（含防疫） 企業申請復工防疫方案 *省建設工程項目復工申請表工程名稱建設單位項目負責人電話施工單位項目經理電話監理單位項目總監電話項目自查情況一、項目安全生產條件1.安全基礎管理是否符合要求關鍵崗位人員是否到崗符合不符合安全生產教育及技術交底（網上、廣播、微信等）是否組織符合不符合安全防護用具是否購置發放等符合不符合2.深基坑及支護、腳手架、模板工程等危大工程是否符合安全生產條件符合不符合3.安全防護措施是否滿足要求符合不符合4.起重設備、施工機具是否符合安全生產條件符合不符合5.臨時用電是否滿足要求符合不符合6.易燃易爆品管理、消防滅火設施是否滿足要求符合不符合二、保障項2、目正常施工條件1.管理人員、勞務隊伍已落實符合不符合2.工程建設所需原材料來源已落實符合不符合三、防疫防控措施1.成立項目經理負責的疫情防控機構，設立專人專崗符合不符合2.嚴格落實建筑工人實名制，對項目所有人員建檔立卡符合不符合3.現場設置相對獨立的醫學觀察區（隔離區臨時單間）符合不符合4.防疫物品落實到位，備足口罩、測溫計、消毒液等衛生防疫用品符合不符合5.已排查復工入場人員近14天的往來史、接觸史符合不符合6.按要求對工地實行實名制封閉管理，做好生活、辦公、作業區的消毒工作符合不符合經自查我項目已經滿足復工條件。 檢查人員： 項目經理： （項目部公章）年月日施工單位復查意見檢查人員： 主管3、領導： （單位公章）年月日監理單位復核意見檢查人員： 主管領導： （單位公章）年月日建設單位審核意見檢查人員： 主管領導： （單位公章）年月日主管部門（監督機構）審核意見參建各方已經履行復工前條件的檢查、復核和審核職責，準予復工。 檢查人員： 年月日本表一式兩份，施工企業留存一份現場備查，監督機構留存一份。 表：2建筑工地員工健康檔案您好！為有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請如實填報您近期的健康狀況，非常感謝！姓名性別年齡聯系電話在內居住地址：區(市)縣街道（鄉鎮）社區（具體門牌號）所在項目名稱：所在公司名稱：1.過去14天到現在，您是否有以下癥狀，請在相應的“”中劃“4、”。 發熱（37.3）咳嗽嗓子痛（咽痛）胸悶呼吸困難惡心嘔吐腹瀉其他癥狀無上述癥狀2.是否是湖北返內人員？是否3.過去14天內是否接觸有過新型冠狀病毒感染的肺炎病例？是否4.過去14天內是否有過湖北或其他有本地病例持續傳播地區的旅居史？是否若選擇“是”，返內時間：月日5.過去14天內是否與湖北等地區人員有接觸史？是否若選擇“是”，最后接觸時間： 月日簽名：日期： 表：3建筑工地人員去向摸排（匯總）表填報單位： 填報時間： 序號姓名性別年齡電話所屬工程項目及單位工程項目是否復工最近14日內外出地點返回內江的時間當日體溫檢測是否正常現居住或者隔離地點（明確具體地名）本人及家屬出入（途徑）疫情高發區5、情況本人及家屬與疫情高發區人員或確診人員密切接觸情況本人及家屬與確診病例同乘交通工具情況是否出現咳嗽、發熱等初期癥狀是否落實防控措施（存在前述情況人員）備注合計本建設項目今日共人，排查發現人出入（途徑疫情高發區）； 人與疫情高發區人員或確診人員密切接觸； 人與確診病例同乘過交通工具； 人出現咳嗽、發熱等初期癥狀； 人落實防控措施； 人送醫救治。 施工單位（項目部）簽字蓋章監理單位簽字蓋章建設單位簽字蓋章說明:1.家屬：限共同生活或密切接觸者，如存在排查情形，改家屬情況填入本表，并備注為家屬； 2.防控措施：社區報備、居家觀察等； 3.本表由各項目施工單位統計后報監理單位、建設單位匯總核實，每日報監督機構。 第 4 頁 共 4 頁