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1、工傷保險聯網即時結算HIS接口建議改造方案一、工傷保險聯網即時結算HIS接口基本情況工傷保險his接口是在原“金保”統一接口基礎上，采用增加接口交易和在原有交易基礎上增加工傷保險項目的方式，利用醫保結算平臺實現工傷保險聯網即時結算。由于工傷保險的特殊性，中心端新增三個交易，分別為：44交易，獲取工傷參保單位信息；45交易，獲取工傷認定信息；47交易，更新工傷掛賬出院標志。由于工傷個人可能存在多個單位同時參保，因此工傷人員在進行聯網登記時，必須首先調用44交易，獲取工傷人員的參保單位信息，醫院根據工傷人員的實際情況確定參保單位，從而確定唯一的工傷個人編號和單位編號，如果返回只有一條參保單位信息，2、HIS可默認傳入本條參保單位的工傷個人編號和單位編號。工傷進行登記（02交易）時需要將44交易中確定的工傷個人編號和單位編號傳入，錄入處方（04交易）與醫保錄入處方無差別，只是工傷在調用03交易更新就診登記時不需要傳入工傷確定疾病編碼，如果為住院，只需更新出院時間即可。工傷結算前需要調用45交易，獲取工傷認定信息，住院在認定未下達的情況下可以進行掛賬出院（47交易），等待認定下達；門診只能在有認定信息時才能進行結算。當有認定信息時，將45交易返回的工傷認定編號和工傷認定疾病編碼（可為多個疾病編碼，以#分隔）傳入05交易，進行出院結算。HIS系統可在將45交易放入醫保辦模塊由醫保辦工作人員選擇工3、傷人員發生的病種（可傳多個疾病編碼，以#分隔），收費室就只需錄入相關處方明細信息即可進行結算。二、實時聯網結算流程工傷聯網結算流程圖如下1-1所示：（流程圖1-1）工傷正常出院交易調用順序為：44交易02交易03交易04交易45交易06交易05交易正常出院。工傷掛賬出院后正常結算交易調用順序為：44交易02交易03交易04交易45交易47交易掛賬出院認定下來45交易06交易05交易正常出院。交易詳細說明1. 獲取工傷參保單位信息（44交易）HIS首先調用44交易，獲取工傷人員所有參保信息，如有多條參保信息，根據參保單位名稱選擇一條參保信息，將該參保信息中返回的工傷個人編號記錄，作為01交易，04、2交易，45交易中的工傷個人編號和單位編號輸入。2. 獲取人員基本信息（01交易）HIS調用01交易，輸入參數：卡號|險種類別|工傷個人編號|工傷單位編號，來獲取工傷個人信息。其中險種類別為“2”，工傷個人編號和工傷單位編號通過44交易獲取。3. 就診登記（02交易）HIS調用02交易，增加工傷個人編號和工傷單位編號輸入參數，險種類別為“2”，醫療類別只能為：17 工傷門診，18 工傷康復門診，19 工傷輔助器具，21 住院，22 轉入住院 ，26 工傷康復住院。4. 更新就診信息（03交易）HIS調用03交易，住院必須更新出院日期。注：無需輸入確診疾病編碼，此參數在結算時傳入。5. 添加處方5、明細（04交易）工傷保險添加處方明細和醫療保險添加處方明細一樣。6. 獲取工傷認定信息（45交易）HIS調用45交易獲取，住院返回無認定信息(返回#)時，可以調用47交易進行掛賬出院，門診必須要有認定信息，HIS記錄認定信息的工傷認定編號和工傷認定疾病編碼(可為多個，以#分隔)，調用06交易，05交易進行結算。7. 更新掛賬出院標志（47交易）HIS調用47交易，傳入住院號、掛賬出院時間和掛賬出院標志，中心更新為掛賬出院。等待認定信息，返回不為空時調用06交易，05交易進行結算。8. 結算(05交易)和預結算 (06交易)HIS調用05交易或06交易，必須傳入工傷認定編號和工傷認定疾病編碼，若6、疾病編碼為塵肺疾病，需傳入塵肺結算類型。9. 結算交易流水號查詢 (43交易)工傷保險調43交易查詢個人某日結算流水號，與醫保、生育保險一致。10. 沖正交易 (99交易)工傷保險調99交易退費和生育保險退費一致。三、重復結算解決方法重復結算主要存在于門診類就醫，工傷聯網結算存在重復結算問題時，即中心已經結算成功，數據在返回HIS的時候失敗。此時的處理方法和醫保的重復結算處理方法一致：HIS系統設置結算狀態標識，HIS向中心發起結算請求，即調05交易前更新HIS系統人員狀態為正在結算狀態(0)，若成功接收中心返回數據，將HIS系統人員正在結算狀態置為已結算狀態(1)，表示已經成功結算；若未成功7、，HIS系統人員狀態一直為正在結算狀態(0)。HIS再次調用02交易、04交易或05交易時，該人員狀態為正在結算狀態(0)，HIS應調用43交易，獲取該人中心結算成功的交易流水號，與HIS系統中流水號進行比較，沖銷中心比HIS多的結算記錄，沖銷后將該人員的結算狀態改為已結算狀態(1)。然后才允許調用02交易、04交易或05交易。此方法與醫保重復結算處理方式一致。四、HIS系統改造的工作要求1. 定點機構HIS系統必須通過金保系統接口商的交易功能測試。通過交易測試的HIS商名單需經市人力社保信息中心認定，由市社保局審信處及時告知各區縣經辦機構。2. 定點機構HIS系統必須具備以下基本功能：就診登8、記、門診結算、掛賬、出院結算、中途結算、退費、對賬、三大目錄對照等。3. 定點機構應通過HIS系統的工傷保險結算數據與金保系統中心端（以下簡稱中心端）的工傷保險結算數據進行日對賬。對出現中心端與HIS系統不一致的數據，HIS系統通過退費或調用接口交易進行沖賬處理，確保HIS系統與中心端工傷保險結算數據一致。定點機構嚴禁通過非正常渠道獲取工傷保險前置機或中心端工傷保險結算數據的方式，與區縣經辦機構進行月結算對賬。4. 定時進行工傷保險預結算，確保定點機構能及時掌握參保人的工傷保險待遇變化情況。定點機構通過在HIS系統中增加批量預結算功能，對在本機構住院的在院病人每日進行人工或自動批量預結算處理，9、及時發現參保人的工傷保險待遇情況或欠費情況，以便及時告知參保人和與之簽訂服務協議的經辦機構或向參保人追繳欠費。5. 定點機構HIS系統向參保人打印的結算發票上必須有“工傷基金支付”項目名稱及對應金額。6. 定點機構每天應及時將工傷保險參保人住院期間每日發生的處方費用明細在當日內及時上傳到全市金保大集中數據庫。7. 各區縣經辦機構必須及時將工傷職工的參保信息、財務實收數據、工傷認定信息錄入到金保業務系統中，以保證聯網結算工作的順利開展。五、開通聯網結算功能市社保局公共信息處根據區縣上報的工傷醫療（康復）費聯網結算HIS系統功能測試驗收表，并結合工傷保險聯網結算的整體工作安排，對完全符合要求的定點10、機構開通聯網結算功能并賦予區縣相應的權限。傷保險醫療（康復）費聯網結算醫院HIS系統功能測試驗收表（樣表）測試醫院： HIS商： 測試日期： 接口商： 序號測試項目測試結果備忘說明1門診工傷醫療門診結算 通過 未通過2工傷康復門診結算 通過 未通過3塵肺病醫療費 通過 未通過4舊傷復發醫療費 通過 未通過5退費 通過 未通過6 發票打印 通過 未通過必有項目：工傷基金支付及金額7住院工傷住院結算 通過 未通過8住院塵肺病醫療費 通過 未通過9舊傷復發醫療費 通過 未通過10工傷康復住院結算 通過 未通過11工傷市級轉診住院結算 通過 未通過12住院掛賬出院 通過 未通過13工傷自費結算 通過 未通過14中途結算 通過 未通過15退費 通過 未通過16發票打印 通過 未通過必有項目：工傷基金支付及金額測試結論： 所有功能已經實現 部分非關鍵功能未實現 部分關鍵功能未實現HIS商確認:（簽章）工傷協議醫療（康復）機構：（簽章） 區縣經辦機構確認：（簽章）