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1、潁東區“十四五”全民醫療保障發展規劃為積極推進我區醫療保障制度改革，加快健康潁東建設，落實國家和省市區關于深化醫療保障制度改革的意見（方案），推動我區醫療保障高質量發展，根據中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見（中發20205號）安徽省“十四五”全民醫療保障發展規劃（皖醫保發20221號）阜陽市“十四五”全民醫療保障發展規劃（阜醫保發202223號）等文件精神，編制本規劃。本規劃是我區醫療保障領域的第一個五年規劃，是“十四五”時期指導全區醫療保障改革發展的行動指南。一、規劃背景（一）規劃基礎“十三五”以來，區委、區政府將醫療保障工作放在重要位置，深入貫徹落實中央、省、市關于醫療保障工作2、的部署要求，出臺了一系列提升醫療保障水平的新政策，建立了醫保管理體制，激發了服務民生動能，以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度框架基本形成，重點領域改革扎實推進，多層次醫療保障體系逐步完善，全區醫療保障發展邁上新臺階。制度體系更加健全。整合城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療，建立統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度。規范了醫療保障基金監管和經辦服務，落實統一基本醫療保險門診慢性病、特殊病管理政策。醫療救助托底機制逐步完善。重點改革取得突破。落實全省統一的基本醫保藥品和醫療服務項目目錄。全面推進醫保支付方式改革。全面完3、善醫保協議管理。“17+13+X”種抗癌藥降價惠民機制有效落地，平均降幅達39.52%，價格大幅下降，群眾負擔明顯減輕。基金監管體系日益完善。扎實推進醫保基金監管制度體系改革，成立了潁東區維護醫保基金安全領導小組。設置潁東區醫療保障基金安全監管事務中心，常態化開展現場檢查、專項整治，實施欺詐騙保行為舉報獎勵，建立了打擊欺詐騙保部門聯動機制，加大曝光負面典型案例力度，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。基礎支撐不斷夯實。落實國家醫保信息業務編碼應用，維護定點醫療機構19家、定點零售藥店2家，醫保結算由“卡時代”邁入“碼時代”。基金預算和績效管理持續加強。醫保公共服務規范化、標準化、信息化、一體化扎實推進。4、管理服務更加優化。全區醫療保障經辦政務服務事項實行清單管理，統一醫保經辦服務規程。推行一網通辦，實現基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。全面實現跨省住院費用的直接結算，異地就醫住院定點醫療機構覆蓋范圍不斷擴大。積極開展商業保險機構經辦城鄉居民基本醫保業務試點。醫保基本公共服務更加便利。疫情應對有力有效。嚴格落實“三個確保”要求，一要確保患者不因費用問題影響就醫，二要確保收治醫院不因支付政策影響救治，三要確保假期工作平穩有效。出臺疫情期間簡化辦事流程政策。疫情控制期間，我區慢性病患者允許臨時開具長處方，參保人員異地就醫的，凡通過網絡、微信、電話備案的，一律按正常轉5、院辦理。完善臨時新增收費項目。新增11項醫療服務項目用于疫情防控診療救治保障，向新冠病毒肺炎收治醫療機構預撥醫保專項救治資金。保障水平不斷提升。截至“十三五”末，全區基本醫療保險參保率持續提升。全區城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用報銷比例穩定在70%以上。實施城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。助力脫貧攻堅，全面落實貧困人口綜合醫療保障待遇，實現農村建檔立卡貧困人口基本醫療保障制度全覆蓋。（二）機遇與挑戰“十四五”時期是我國乘勢而上開啟全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年。黨中央加強頂層設計，對深化醫療保障制度改革作出了整體性、戰略性安排，為醫保改革6、發展提供了堅強保障。同時，全區醫療保障制度框架基本形成，管理服務日趨精細，醫療保障改革發展的共識不斷凝聚，醫療保障事業進入大有可為的“黃金期”。同時，也要清醒看到，我區醫療保障發展不平衡、保障不充分、改革不協同、管理不精細問題仍然存在。全民依法參保的任務仍需鞏固。一是發展不夠平衡，醫保改革協同性有待加強，醫保基金戰略性購買作用發揮還不充分，基金使用質效還不夠高。基本醫療保險權益差異較大，補充性保障發展滯后，多層次醫療保障體系內各制度銜接不暢。二是保障不夠充分，重特大疾病保障能力不足，因病致貧、因病返貧風險仍然較大。三是保障不夠精準，醫療保障精準保障能力不足，群眾獲得感和資源投入不相匹配。四是服7、務還不夠精細，醫保服務支撐體系尚不健全，區、鄉、村三級醫療保障經辦服務體系尚不健全，信息化、標準化、規范化服務能力有待提升。五是基金監管有待加強，醫保基金監管長效機制有待完善，監管成本較高。二、總體要求（一）指導思想以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，通過統一制度、完善政策、健全機制、提升服務，增強醫療保障的公平性、協調性，發揮醫保基金戰略性購買作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感，為建設現代化美好潁東提供8、有力支撐。（二）基本原則堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，完善醫療保障制度，堅持制度的統一性和規范性，增強制度的剛性約束，為全區醫療保障事業的高質量發展提供根本保障。堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，聚焦推動醫療保障事業高質量發展，完善配套政策，優化醫保服務，深入實施健康潁東行動，實施更加系統、更加高效、更高質量的醫療保障，實現好、維護好、發展好最廣大人民的健康權益，切實提高人民群眾的幸福感和滿意度。堅持公平適度，精準保障。以充分實現人人享有基本醫療保障為目標，把滿足全區人民的基本醫療保障需求作為醫保工作的出發點和落腳點。持續推動基本醫療保險制度全面覆9、蓋，強化基本制度公平，促進各類醫療保障互補銜接。堅持精細管理，優質服務。強化定點醫藥機構和經辦醫 保機構管理，實施更有效率的醫保支付，健全監管體制機制，積極推進智慧醫保建設，統籌提升線上線下服務能力，促進醫療保障可持續健康發展，提升群眾獲得感。 堅持系統協同，提質增效。增強工作的系統性、整體性、協同性，堅持醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，加強政策和管理協同，構建共建共治共享醫保治理格局。實現多層次醫療保障制度有機銜接、作用協同發揮。保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。三、發展目標通過深化醫療保障制度改革，到2025年，基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能日益完善，醫療保障制10、度更加成熟定型，基本完成參保籌資、待遇保障、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫療、醫保、醫藥協同治理格局總體形成。待遇保障更加公平、籌資責任更加均衡、醫保基金更加安全、醫保作用更加凸顯、醫保服務更加優質。專欄1 潁東區“十四五”全民醫療保障發展規劃主要指標類別主要指標2020年2025年指標屬性參 保 覆 蓋基本醫療保險參保率（%)9595約束性基金安全基本醫療保險（含生育保險）基金收入 （億元）4.65收入規模與經濟 規模更加適應預期性基本醫療保險（含生育保險）基金支出 （億元）4.60支11、出規模與經濟發展水平、群眾疾病健康需求相適應預期性保障 程度職工基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例（%)預期性城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例（含大病保險）(%)81保持穩定預期性重點救助對象符合規定的醫療費用住院救助比例（%)7070預期性精細 管理實行按病種分值付費的住院費用占全部住院費用的比例（%)-70預期性公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%)-90預期性公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購高值醫用耗材金額占全部采購高值醫用耗材金額的比例（%)-80預期性藥品集中帶量采購品種（個）53500預期性高值醫用耗12、材集中帶量采購品種（類）45預期性醫保基金與醫藥企業直接結算國家集采藥品、高值醫用耗材貨款率（%)-90預期性優質 服務異地就醫住院費用直接結算率(%)4870預期性全區異地就醫聯網醫療機構（個）15以上預期性醫療保障政務服務事項線上可辦率（%)9090預期性醫療保障政務服務事項窗口可辦率（%)95100約束性注：指“十四五”期間基本醫療保險參保率每年保持在95%以上。指到2025年落地國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上。指到2025年落地國家和省級高值醫用耗材集中帶量采購品種達5類以上。指住院費用跨縣直接結算人次占全部住院跨縣異地就醫人次的比例。四、重點任務（一）提升基本醫療保險參13、保質量實施基本醫療保險全民參保鞏固提升計劃，實現精準參保擴 面，鞏固提高參保覆蓋率，努力實現應保盡保。用人單位和職工 依法參加職工基本醫療保險，引導非從業人員依法參加城鄉居民 基本醫療保險。建立參保數據庫，提升數據質量，實現參保信息 實時動態管理。積極推動城鄉居民在常住地、就業地參保，完善靈活就業人員和新就業形態勞動者的參保繳費方式，放開對靈活就業人員參保的戶籍限制，避免重復參保。（二）健全穩健可持續的籌資運行機制1.完善籌資分擔和調整機制。全面建立穩健可持續的籌資運 行機制，參保人員、用人單位和政府各方責任更加均衡。繳費與 經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。研究應對老齡化醫療負擔的多14、渠道籌資政策。加強區級財政對醫療救助資金投入，拓寬醫療救助籌資渠道。2.鞏固提高統籌層次。嚴格按照制度政策統一、基金統收統 支、管理服務和信息系統一體的標準，嚴格執行基本醫療保險市 級、省級統籌。按照統一部署，實施補充醫療保險、醫療救助等 市級統籌。3.加強基金預算管理和風險預警。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。按照省、市部署，開展城鄉居民醫保基金分類中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制，定期開展基金運行分析。專欄2 醫療保障基金管理工作1.與稅務部門加強協作配合，全面理順醫保參保登記、保15、費征管、權益記錄等管理體制。2.建立與居民人均可支配收入、經濟發展指數等相掛鉤的醫保籌資機制。3.嚴格醫保基金預算管理。（三）完善公平適度的待遇保障機制1.完善基本醫保和補充醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全區職工和城鄉居民、依法參加、分類保障的基本醫保和補充醫療保 險制度及政策體系。根據經濟發展水平和基金承受能力，穩步提高醫療保障待遇水平。提升商業保險公司經辦基本醫保和補充醫療保險服務水平，規范經辦行為。加強與基本醫保和醫療救助的銜接。 2.健全統一規范的醫療救助制度。嚴格執行全市統一規范的 救助范圍、待遇給付、經辦服務與基金監管等政策。健全救助對 象及時精準識別機制，科學確定救助范圍，科學制定16、并落實重點 救助對象分類資助參保政策，確保困難群眾應保盡保。對特困人員等給予全額資助參保，對低保對象等困難群眾給予定額資助參保。穩步提高住院和門診救助水平能力，筑牢民生托底保障防線。 3.健全多層次醫療保障體系。健全完善基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障制度互補銜接，在保障公平基礎上，提高重特大疾病和特殊困難群眾的醫療保障水平。加快發展商業健康保險，鼓勵社會慈善捐贈。落實醫養結合工作指導意見，跟進長期護理保險政策，積極申報長期護理保險試點，逐步建立失智失能等困難人群長期護理保險制度。4.有效銜接鄉村振興戰略。鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果與鄉村振興戰略有效銜接，將脫貧17、攻堅期內的超常規保障政策轉 化為通過基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度實行常態化保 障，確保特困人員、低保對象、返貧致貧人口、返貧監測對象等農村低收入人口穩定納入基本醫療保障制度覆蓋范圍，合理確定農村醫療保障待遇水平。專欄3 重大疾病醫療保障工作1.提高大病保險保障能力。在完善大病保險保障政策的基礎上，規范落實傾斜支付政策。2.夯實醫療救助托底保障。通過明確診療方案、規范轉診等措施降低醫療成本，動態調整年度醫療救助限額，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。3.建立救助對象及時精準識別機制，加強部門協同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的人員納入醫療救助范圍。4.健全防范化解因18、病致貧返貧的長效機制，強化高額醫療費用支出預警監測，依申請落實救助保障政策。5.健全引導社會力量參與機制，鼓勵商業健康保險和醫療互助發展，壯大慈善醫療救助。6.引導實施合理診療，促進有序就醫，嚴控不合理醫療費用。5.完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急 情況時，確保醫療機構先救治、后收費，對特殊群體、特定疾病有針對性的免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實施醫療保障、政府補助、醫療機構減免等綜合保障措施，減輕群 眾后顧之憂，確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不 因支付政策影響救治。通過財政資金、醫保基金等共同出資建立 重大疫情醫療救治醫保應急儲備金，防范重大疫情醫19、藥費支付風 險。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用政策，提高對基 層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。6.完善生育保險政策措施。完善生育保險支付生育醫療費用 及生育津貼制度，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按 病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本，穩步提高城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用待遇保障水平。7.全面落實醫療保障待遇清單制度。嚴格執行國家和省醫療 保障待遇清單制度，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化。落實重大醫療保障待遇政策調整報告制度。嚴格執行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障20、 不足問題，促進待遇保障水平與全區經濟社會發展水平及基金承 受能力相適應。（四）建立管用高效的醫保支付機制 1.落實醫保目錄動態調整機制、著力提升醫保藥品保障水平。嚴格執行國家醫保目錄和個人先付比例。全面消化省級增補藥品，貫徹民族藥品、中藥飲片、治療性醫院制劑醫保支付準入退出機 制，保障參保人員基本用藥需求。落實全省統一的醫保藥品、診療項目、醫療服務設施目錄管理政策。完善國家談判藥品“雙通道”機制，提高醫保藥品可及性。專欄4 落實醫保目錄藥品工作1.組織開展藥品目錄落地情況的監測評估，推進目錄落實，科學確定支付標準。2.制定本地區基本醫療保險用藥管理措施，定期申報我區醫療機構制劑、中藥飲片納入21、省級醫保支付。2.全面實行多元復合式醫保支付。完善醫保基金總額預算管 理，健全以區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）為主的多元復合式醫保支付方式機制，實現醫保支付更科學、更精準、更高效。探索適宜鄉鎮衛生院的付費方式。開展符合中醫藥特點的醫保支付方式改革，支持中醫藥事業發展。健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，形成與醫療機構共治共享的格局。專欄5 多元復合醫保支付方式主要類型及改革方向1.醫保基金總額預算管理。用區域總額預算代替具體醫療機構總額控制 2.按病種付費。完善和優化DIP付費相關配套措施，形成內外協同、科學合理、標準規范、管用高效的醫保支付新機制。3.按床日付費。對22、于精神類、醫療康復類等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，采取按床日付費。4 .按人頭付費。開展門診APG付費改革，將普通門診、慢特病門診病種實行按人頭付費。5.支持中醫藥事業發展。健全中醫適宜技術病種按日間病床付費、中醫門診按病種付費機制，開展中醫病種按病種分值付費，實行中西醫同病同效同價。3.完善基本醫療保險協議管理。 加強醫保協議管理，制定和完善相關配套政策措施。健全定點醫藥機構考核機制，完善定點醫藥機構考核辦法，突出行為規范、服務質量和費用控制考核評價。健全兩定機構動態管理和退出機制。優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序。開展“互聯網+”醫保支付工作，將符合條件的互聯網醫院23、納入醫保定點協議管理范圍。（五）健全嚴密有力的基金監管機制1.強化醫保基金監管能力建設。進一步加強醫保基金監管隊 伍和能力建設，建設專業、規范、文明、高效的醫療保障執法和監管隊伍，提升醫保基金監管的法治化、專業化、規范化水平。加強鄉鎮醫保服務站和村級醫保網格隊伍建設，實現監管服務力 量向基層傾斜。組建醫療保障專家智庫隊伍，發揮專家智庫作用。完善第三方監督評價機制，引入第三方監管力量參與醫保基金監 管。強化社會監督，充分發揮社會義務監督員實施社會監督作用。2.健全醫保基金監管制度。織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，健全完善監管制度體系，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保 行為。完善日常巡查、專項檢查等24、檢查制度，推行“雙隨機、一公開”檢查機制。構建部門聯動監管機制，加強與衛健、公安、市場監管、審計、檢察院、法院等部門協作，統籌推進基金監管案件查處等工作。完善舉報受理查處制度，建立舉報投訴統一受理平臺，形成統一受理、統一轉辦、統一回復的“三統一模式”。完善智能監控建設，加快醫療保障智能監控子系統落地應用，擴大應用場景和范圍，逐步實現智能監管、智能場景監控全覆蓋。全面對醫共體牽頭單位派駐醫保監督員，推動基金監管關口前移。健全病歷季度評審機制，持續對醫共體醫保基金賬戶進行年度審計。按照省、市部署，建立跨省異地就醫大額費用核查機制，通過完善異地就醫參保人員身份核驗、人臉識別等方式，協同推進 異地就醫25、監管，確保異地就醫醫保基金安全。3.健全信用體系建設。建立健全醫療保障信用體系，推行守 信聯合激勵和失信聯合懲戒機制。制定醫保信用體系評價和信息 披露制度，主動邀請媒體監督，跟蹤報道違法違規行為和典型案例，形成強大威懾力。委托第三方機構開展對醫藥機構考核評價，加強考核評價與信用監管的結果運用，提高服務協議履約能力，推進醫藥機構強化自我管理，促進行業規范發展。鼓勵醫藥機構、醫師、藥師等行業協會開展行業規范和自律建設，加快形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會氛圍。完善全區醫療保障系統違規主體和個人信息公開及曝光制度，定期公開和曝光典型醫藥機構違法違規信息和醫保醫師違規暫停或解除協議的相關信息。4.26、加強醫保法治化建設。貫徹落實醫療保障相關法律法規。加強法制審查，落實合法性審查、公平競爭審查制度規定，維護法制統一。加強依法行政建設，建設模范法治機關，全面推行行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核 制度，提升法治化水平。深入開展普法宣傳，營造良好的法治氛圍。專欄6 醫保基金監管全覆蓋1.隊伍建設全覆蓋。實現基金監管獨立運行，健全醫療保障基金監管事務中心業務功能。2.系統監控全覆蓋。以智能監控為依托，實現醫保基金使用事前、事中、事后全流程監管。3.現場檢查全覆蓋。健全常態化日常監管工作機制，每年至少開展一次區域內定點醫藥機構全覆蓋檢查。4.社會監督全覆蓋。完善舉報獎勵機制，27、強化社會監督員隊伍建設。常態化引入第三方力量參與監管。定期曝光典型案例，增強震懾效應。5.監管責任全覆蓋。加強醫療保障部門與衛生健康、市場監管、公安、審計等部門以及紀檢監察機關的協同配合，健全協同執法、一案多處工作機制。6.靶向監管全覆蓋。以重點方向為突破口，深挖、廣挖案源，重拳出擊，打擊和震懾欺詐騙保行為。（六）協同推進醫藥服務供給側改革1.落實和推進藥品耗材集中帶量采購政策。做好國家和省級 集中采購藥品、耗材中選產品的落地工作，貫徹執行中選產品采 購使用、質量監管、供應保障、醫保基金結余留用等政策措施，促進中選產品優先、合理使用。推進公立醫療機構藥品和醫用耗 材從省醫藥集中采購平臺采購工作28、。推進醫保基金和醫藥企業直 接結算試點，實行國家集中采購藥品、高值醫用耗材直接結算機 制。 2.完善藥品和醫用耗材價格治理機制。開展藥品、醫用耗材 價格信息監測、分析、預警。加強公立醫療機構藥品耗材采購目錄管理，嚴格執行集中采購中選產品優先采購政策，持續治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。全面落實醫藥價格和招采信用評價 制度，靈活運用函詢約談、信用評價、信息披露等管理工具，依法依規實行守信激勵和失信懲戒。專欄7 醫藥價格監測工作1.健全落實監測體系和監測制度。開展普遍監測與深度監測相結合，多維度、多主體的連續監測。2.擴大監測范圍和內容。實現以公立醫院監測為主，逐步向社會辦醫、零售藥店等方面延伸。29、在監測采購價格的同時，向監測服務收費、要素成本等方面拓展。3.加強醫藥價格監測能力建設。充實監測力量，建立監測哨點，提升價格監測能力。3.健全和完善醫藥服務價格形成機制。規范新增（新開展）醫療服務項目試行價格申報受理和審核工作，促進醫療技術創新發展和臨床應用。規范開展調價評估，穩妥有序動態調整醫療服務價格，發揮價格合理補償功能，理順醫療服務比價關系。強化醫療服務價格調整與醫保支付政策協同。加強與市場監管部門的聯動，加大醫療服務價格監管力度，規范醫療機構診療行為，有效控制醫療費用不合理增長。（七）優化醫療保障公共管理服務1.加強經辦管理服務體系建設。健全醫保經辦管理服務體系，推進醫療保障經辦服務30、標準化、規范化。建立健全“以區醫保經辦中心為核心、鄉鎮醫保服務站為樞紐、村（居）醫保網格員為節點”的三級醫保經辦服務體系，實現醫保經辦服務全覆蓋。引入商業保險機構、社會服務機構、信息技術服務機構等第三方力量參與醫保經辦服務。2.提升醫保服務質量。全面落實醫保經辦服務事項清單。優化業務流程和內控管理制度。健全行風建設專項評價長效機制， 全力打造優質服務窗口，實現公共服務事項“簡化快捷辦”，開展體驗式評價和群眾滿意度調查。探索推進“醫銀合作”，創新醫保支付模式，持續提升參保人員就醫支付體驗。堅持傳統服務方式與智能化服務創新并行，提升適老化水平。專欄8 優化醫療保障公共管理服務1.完善醫保服務站載體31、內容，健全一體化全覆蓋的醫保公共服務體系。2.推進醫療保障經辦服務全區通辦。3.加強窗口規范化建設，強化窗口制度建設。4.推廣延時服務、上門服務、郵寄服務、應急服務，提高適老化水平。5.推進流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續網上辦理。6.全面實施“好差評”制度，提高窗口服務滿意度。3.完善異地就醫直接結算服務。適應當前人口流動需求，不 斷優化異地就醫結算流程，推進異地就醫線上備案，住院、普通門診、門診慢特病費用跨省直接結算，提供線上線下一體化服務。專欄9 異地就醫結算能力建設工作1.健全跨區域醫療保障管理工作體系和協作機制。完善異地就醫業務管理、基金管理和信息管理崗位職責，確保基金安全和信息32、安全，保障異地就醫直接結算平穩運轉。2.優化跨省異地就醫結算管理服務。擴大跨省直接結算的覆蓋范圍，提高直接結算率。推進醫療電子票據的使用，提供住院、普通門診、門診慢特病費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。4.推動長三角區域醫療保障合作。按照省、市部署，推進長三角地區醫保服務一地辦、一網通、一體化，建立異地就醫費用核查協同機制，積極探索長三角地區異地就醫無備案直接結算和門診直接結算，實現醫保轉續結報。5.推進醫保信息化建設。按照國家、省、市醫保信息化總體部署，推進國家醫保信息平臺在我區落地運用，建立“標準統一、 數據匯集、規范高效、安全可靠”的“智慧”醫保。強化移動端服務，全面推進醫保電子憑證33、推廣應用，優化應用功能，拓展應用場景，提升應用體驗，實現醫保“刷臉”就醫和移動支付，推進醫保服務“一碼通辦”，優化提升醫保線上便民服務能力。貫徹執行醫保信息業務編碼標準。積極探索大數據、區塊鏈等技術在醫保領域運用，開展多元深度的醫保數據挖掘分析，為醫保決策、政策制定、精細化管理、精準服務提供科學支撐。專欄10 醫保信息化建設工程1.拓展醫保電子憑證應用功能。實現醫院場景全流程應用全覆蓋，推廣應用醫保業務綜合服務終端，試點推廣醫保移動支付，完善醫保政務服務應用場景，推進醫保政務服務“一碼通辦”。2.推動醫保信息業務編碼全面落地。積極推動疾病診斷和手術操作等15項編碼標準在智能審核、DIP付費、異34、地就醫結算、招標采購、基金監管等多種場景的測試應用。3.做好參保數據清查。從參保源頭建立信息核驗機制，把住參保信息入口關，確保信息準確。4.推進“互聯網+醫保服務”。開展人工智能、大數據、云計算在醫保領域的應用。5.支持“互聯網+醫保”創新發展。以信息化為支撐，打造多維度、全周期的醫保創新應用。6.確保數據安全。落實數據分級分類管理，規范數據管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。強化醫療保障信息基礎設施建設，維護信息平臺運行安全。五、保障措施（一）加強組織領導。堅持把醫療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。嚴格按照統一部署，加強規劃銜接，結合實際制定35、切實可行的政策措施，確保改革目標如期完成。醫保部門要切實強化工作責任，分解規劃重點任務，明確責任單位、實施時間表和路線圖，提升規劃實施效能。（二）加強部門聯動。建立醫療保障領域部門協作聯動機制，深化醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”。加強與衛生健康、市場監管、鄉村振興、民政、人力資源和社會保障等各部門信息互聯互通，完善協作聯動機制，營造良好輿論氛圍，有效保障規劃實施。各鄉鎮人民政府落實屬地責任，大力推進鄉鎮、村居兩級醫保經辦能力建設，共同推動各項醫保工作向縱深發展、惠及全民。（三）強化能力建設。區財政局合理安排醫療保障事業投入，加大對托底性、基礎性醫保工作的財政投入力度，有效落實各項行動計劃和規劃項目。健全醫療保障資金分配使用管理和項目建設規范，加強資金監管和績效評價。加強醫療保障隊伍建設，提高醫療保障業務人員工作能力和管理水平。充實醫保監管力量，加強醫保領域執法工作，強化區、鄉、村三級經辦機構能力建設，確保醫療保障各項工作落到實處。（四）強化宣傳引導。深入推進醫保部門普法宣傳教育工作，開展多種形式的醫保普法宣傳活動，營造良好的醫保法治氛圍。加強醫療保障各項工作的正面宣傳，及時回應社會關注的熱點問題，為改革的順利推進營造良好的輿論環境。做好醫保政策宣傳解讀工作，合理引導社會預期，提高人民群眾對醫保政策的知曉率和滿意度。 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