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1、-2-米易縣“十四五”全民醫療保障規劃 目 錄 第一章 規劃背景4 第一節 發展基礎4 第二節 機遇與挑戰6 第二章 總體思路7 第一節 指導思想7 第二節 基本原則7 第三節 發展目標8 第四節 二三五年遠景目標.9 第三章 重點任務.9 第一節 貫徹落實待遇保障機制.10 第二節 規范實施醫保支付機制.11 第三節 依法構建基金監管機制.11 第四節 協同推進醫藥服務供給側改革.12 第五節 全面提升公共服務能力.13 第六節 協同推進健康米易行動.14 第七節 協同推進醫養結合快速發展.15 第八節 積極推進智慧醫保建設.16 第九節 加強專業化人才隊伍建設.17 -3-第四章 保障措施2、.18 第一節 加強黨的領導.18 第二節 形成工作合力.18 第三節 營造良好氛圍.19 第四節 強化評估監督.19 -4-為進一步推動我縣醫療保障事業高質量發展，更好地保障人民健康，根據攀枝花市深化醫療保障制度改革方案攀枝花市“十四五”全民醫療保障規劃米易縣國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二三五年遠景目標綱要，制定本規劃。第一章 規劃背景 醫療保障是黨和國家為減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、實現共同富裕、維護社會和諧穩定作出的重大制度安排。“十三五”期間，米易縣醫療保障事業改革發展取得突出進展，初步建成了覆蓋全民的基本醫療保障制度，在緩解群眾看病難、看病貴問題上發揮了重要作用，為“十四3、五”期間全縣醫療保障進一步深化改革與高質量發展奠定了堅實基礎。第一節 發展基礎 “十三五”期間，全縣醫療保障工作堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，在縣委、縣政府的堅強領導和市醫保局的精心指導下，堅持以人民為中心的發展思想，主動適應經濟社會發展形勢，圍繞中心、服務大局、開拓進取、改革創新，為促進經濟發展，保障和改善民生，維護社會和諧穩定，不斷增進人民群眾的健康福祉做出了積極貢獻。制度建設進一步完善。制度建設進一步完善。實現了基本醫保市級統籌，生育保險-5-與職工基本醫保合并實施。參保人員醫療保障待遇水平適度提高，大病保險保障能力明顯增強，醫療救助托底保障能力持續提升。重大改革進一步推4、進。重大改革進一步推進。醫保支付方式改革扎實推進，醫保基金總額預算管理下的按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費（以下簡稱“DRG 付費”）為主，按病種、按床日、按人頭等付費方式相結合的復合型付費制度全面落實。緊密型縣域醫共體醫保管理改革穩步推進，貫徹實施藥械集中帶量采購和使用決策部署。基金監管進一步強化。基金監管進一步強化。不斷完善基金監管體系，智能審核系統與支付方式改革有效銜接，健全定點醫藥機構協議管理和準入退出機制。加強醫保基金專項治理，開展了醫療衛生領域突出問題系統治理工作，成立了“米易縣打擊醫療機構內外勾結欺詐騙保專項行動工作領導小組”，建立聯席會議制度，將打擊欺詐騙保工作常態化5、制度化。公共服務能力進一步提升。公共服務能力進一步提升。醫療保障公共服務體系持續完善，形成了經辦機構、參保單位、定點醫藥機構協同配合、縱橫交織的網絡化體系。順利上線四川省醫療保障“一體化”大數據平臺，完善信息編碼標準維護工作，醫保管理信息化水平大幅度提升。醫保異地就醫結算服務能力不斷增強，實現定點醫藥機構省內異地就醫聯網結算全覆蓋。提升窗口服務質效，優化經辦服務流程，實行一窗受理、一窗通辦、一次辦結。推行“網上辦”“電話辦”“郵寄辦”等非接觸式辦理，探索“容缺受理”“證明承諾”經辦模式。-6-醫療保障扶貧成效顯著。醫療保障扶貧成效顯著。基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度有效銜接，為脫貧6、攻堅工作有序推進、順利收官提供了制度性保障。建立部門間數據交換機制，加強動態監測和精準保障，實現農村低收入人口應保盡保、待遇應享盡享。貧困人口縣域內住院政策范圍內個人負擔控制在 10%以內。全面實現醫療救助費用聯網“一單制”結算。第二節 機遇與挑戰 一、發展機遇 省委、省政府和市、委市政府高度重視醫療保障工作，對深化醫療保障制度改革作出了安排部署，為高質量推進醫療保障改革發展提供了有力的政治保證。醫保支付方式改革順利實施，藥品、醫用耗材集中帶量采購有序推進，醫保目錄和醫療服務價格動態調整機制逐步完善，打擊欺詐騙保專項行動持續實施，為深化醫療保障制度改革提供了堅實基礎。“十四五”期間米易縣經濟社7、會發展仍然以推動高質量發展為主題，為新時期全縣醫療保障事業進一步發展提供了重要的戰略機遇。二、面臨挑戰 我縣人口基數較小，人口呈現老齡化趨勢，醫保征繳擴面空間有限。醫療救助的保障對象、范圍和保障力度有限，托底責任還需進一步增強。醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多，監管專業隊伍力量不足、監管手段相對滯后，監管難度較大。醫療-7-保障經辦服務能力不足，經辦服務體系還需不斷向基層延伸、完善。第二章 總體思路 第一節 指導思想 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆一次全會精神，堅決落實省委省政府和市委市政府重大決策部署，圍繞市委“一三三三”總體發展戰略，堅持在統籌8、推進“五位一體”總體布局和協調推進“四個全面”戰略布局中思考和謀劃醫療保障發展。以高質量發展為主題，以不斷健全醫療保障制度為主線，以體制機制創新為動力，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，通過統一制度、完善政策、健全機制、提升服務，促進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。第二節 基本原則 堅持黨的全面領導。堅持黨的全面領導。堅持把政治建設擺在首要位置，不斷增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。認真落實國家、省、市關于深化醫療保障制度改革的決策部署，牢牢把握新發展階段的要求，堅決貫徹落實新發展理念，為我縣醫9、療保障事業發展提供堅強政治保證。-8-堅持以人民為中心。堅持以人民為中心。把增進民生福祉、促進人的全面發展作為出發點和落腳點，更好地滿足人民群眾對美好生活新期待，大力推進健康米易行動，為人民群眾健康提供更加優質高效的醫療保障服務。堅持共建共治共享。堅持共建共治共享。堅持政府、市場、社會協同動作，倡導群眾積極參與，促進多層次醫療保障制度有序銜接。推動醫保治理創新，提高治理社會化、法制化、智能化、專業化水平。促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，讓人民群眾共享改革發展成果。第三節 發展目標 重點改革穩步推進。重點改革穩步推進。醫保基金的戰略性購買作用切實發揮，醫療資源配置更加優化。醫保支付方式改革持10、續深化，多元付費方式全面推行。智慧醫保全面應用。智慧醫保全面應用。醫療保障數字化、信息化、標準化程度顯著提升，開放共享應用水平不斷提高。全面上線四川省醫療保障“一體化”大數據平臺，醫保電子憑證普遍應用，線上業務辦理率明顯提高，基本醫療保險關系轉移接續、異地就醫結算更加便捷。醫保智能監控體系更加穩定高效。公共服務水平持續提升。公共服務水平持續提升。醫保公共服務體系更加健全,傳統服務方式和線上服務方式協同發展，服務流程更加便捷。定點醫藥機構管理規范高效，人民群眾滿意度持續提升。-9-主要指標 主要指標 2020年 2025年 牽頭單位 考察維度 指標屬性 基本醫療保險參保率 98%以上 穩定在9811、%以上 縣醫保局 縣稅務局 覆蓋范圍 約束性 按疾病診斷相關分組等非項目付費占住院費用的比例 96%不低于96%縣醫保局 縣財政局 縣衛生健康局 改革發展 預期性 藥品、醫用耗材集中帶量采購品種 112個藥品品種和1類高值醫用耗材 國家、省或省際聯盟組織集中帶量采購，藥品品種達到500個以上，高值醫用耗材5類以上 縣醫保局 縣衛生健康局 縣市場監管局 改革發展 預期性 公立醫療機構在用藥械在省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺線上采購率 公立醫療機構在用藥品和醫用耗材線上開展采購、交易、結算，在用藥械線上采購率達100%縣醫保局 縣衛生健康局 改革發展 預期性“三流合一”省藥械集中采購及醫藥價格監12、管平臺覆蓋面 到2023年，實現公立醫院全覆蓋，醫保定點社會辦醫療機構及定點零售藥店逐步納入平臺管理 縣醫保局 縣衛生健康局 縣經信科技局 縣市場監管局 改革發展 預期性 住院費用跨省直接結算率 30%70%以上 縣醫保局 改革發展 預期性 住院費用省內異地直接結算率 58%70%以上 縣醫保局 改革發展 預期性 醫療保障政務服務滿意率 85%90%以上 縣醫保局 滿意度 預期性 醫療保障政務服務事項線上可辦率 50%90%以上 縣醫保局 公共服務 能力建設 預期性 醫療保障政務服務事項窗口可辦率 100%縣醫保局 公共服務 能力建設 約束性 第四節 二三五年遠景目標 展望二三五年，我國將基本13、實現社會主義現代化，社會事業發展水平顯著提升，人民生活更加美好。基本醫保制度更加規范統一，多層次醫療保障制度體系更加完善，醫療保障公共服務-10-體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同發展和治理格局總體形成。在全面建成中國特色醫療保障制度體系的基礎上，醫療保障治理體系和治理能力現代化基本實現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。第三章 重點任務 第一節 貫徹落實待遇保障機制 完善應急保障機制。完善應急保障機制。按照國家、省、市部署，持續落實重大疫情、災害醫療救治費用保障制度，健全重大疫情醫療救治醫保支付政策。落實國家對特殊群體、特定疾病醫藥費用豁免制度和有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制14、性條款，確保患者不因費用問題影響治療。鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略。鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略。全面落實分類資助參保政策，確保農村低收入人口應保盡保。調整已穩定脫貧人口醫療救助資助參保及大病保險傾斜支付政策，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向常態化保障平穩過渡。切實加強基礎管理、動態管理、斷保人員的追蹤管理。加強動態監測、信息共享、精準識別、及時救助，建立防止因病致貧返貧長效機制，建立依申請救助機制。-11-專項計劃1“醫療保障助力鄉村振興工程”計劃 1.完善脫貧人口待遇保障政策。2021年出臺鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施細則，15、實現由集中資源支持脫貧攻堅向三重制度常態化保障平穩過渡。2.合理確定農村居民醫療保障待遇水平。全面落實分類資助參保政策，確保農村低收入人口應保盡保。統籌發揮三重保障制度綜合梯次減負功能，助推鄉村振興戰略全面實施。3.建立防范化解因病致貧返貧長效機制。做好因病致貧返貧風險監測，建立健全防范化解因病致貧返貧的信息共享機制、動態監測機制、主動發現機制、精準幫扶機制。第二節 規范實施醫保支付機制 實施多元復合式支付方式。實施多元復合式支付方式。實施醫保基金區域性總額預算下的以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。縱深推進以DRG 付費為主的醫保支付方式改革。落實嚴重精神障礙、安寧療護、醫療康復類等長16、期住院的病例納入 DRG 管理下按床日付費辦法，探索醫養結合、家庭病床等按床日付費辦法。逐步健全家庭醫生醫保簽約服務包制度。落實符合中醫藥服務特點的支付政策，按中醫療效價值付費、中西醫同病同效同價。推進緊密型縣域醫共體醫保管理改革，健全考核管理和激勵機制，對縣醫共體實行“一個總額付費、結余留用、超支不補”的醫保管理。推進門診支付方式改革，落實與門診共濟保障相適應的付費機制。第三節 依法構建基金監管機制 完善監督檢查制度。完善監督檢查制度。推進醫療保障基金監管制度體系改革，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多-12-種形式相結合的檢查制度。落實“雙隨機一公開”監管機制。完善政17、府購買服務制度，引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與監管。加強醫療保障基金監管執法人才培養，提升監管的專業性、精準性。加快推進智能監控體系建設。加快推進智能監控體系建設。按照全市統一部署，加快推進醫保標準化和信息化建設。對定點醫藥機構實行智能監控。積極推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用，對重點人群、關鍵場所、關鍵環節實施真實性監控。將異地就醫、購藥直接結算納入智能監控范圍。建立健全綜合監管制度。建立健全綜合監管制度。建立健全部門間協同監管、協調執法的綜合監管工作機制，將醫保基金監管納入城鄉社區網格化管理，健全打擊欺詐騙取醫療保障基金聯席會議、醫保基金社會監督員、欺18、詐騙保行為舉報獎勵、信息披露等制度，形成監管合力。加大典型案件曝光力度，促進社會各界積極參與監督。依法規范監管權限、程序、處罰標準等，加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，完善行刑銜接和行紀銜接工作機制，堅決打擊欺詐騙保行為。第四節 協同推進醫藥服務供給側改革 促進醫療服務能力提升。促進醫療服務能力提升。規范醫療機構和醫務人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫療機構內部專業-13-化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。專項計劃2“醫藥價格改革”計劃 1.加強醫療服務價格監測，持續完善醫療服務價格監19、測報送制度。2.融入省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺。推動醫保定點公立醫療機構全面開展藥械線上采購，醫保定點社會辦醫療機構和定點零售藥店逐步納入平臺管理，實施貨款資金流、訂單信息流、貨物物流“三流合一”綜合管理，推廣藥械招標、采購、交易、結算、監督“五位一體”的集中采購新模式。第五節 全面提升公共服務能力 優化經辦服務體系。優化經辦服務體系。加強醫保經辦體系建設，形成縣、鄉鎮、村（社區）三級醫保經辦服務體系。在鄉鎮設立醫保經辦服務窗口，村（社區）設立醫療保障服務點，實施基層醫保網格化服務管理。加強經辦機構基礎設施建設，打造優質高效的醫保經辦服務示范窗口。專項計劃3“醫療保障服務示范項目”計劃 20、1.建成縣級醫保經辦服務示范窗口。2.建成6個醫療保障基層服務示范點。面向鄉鎮和村（社區）兩級，結合人口分布、人口流動、經濟發展水平，分區域因地制宜制定評定標準，推動醫保經辦服務下沉。深化醫保協議管理。深化醫保協議管理。優化管理流程，將更多符合條件的醫藥機構納入醫保定點管理。支持“互聯網+醫藥服務”等新業態發展。加強考核監督，推動定點管理與醫療質量、協議履行相掛鉤，強化協議管理和考核結果運用，完善定點醫藥機構退出機制。-14-推進公共服務便捷化。推進公共服務便捷化。加強經辦能力建設，大力推進服務網絡向基層延伸，提供更加高效的參保登記、待遇支付、異地就醫備案等服務，保障參保人員依法享有醫療保障待21、遇。全面落實統籌區內醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。加快推進醫保服務智能化的同時提高適老化水平，堅持傳統服務與智能服務創新并行。專項計劃4“醫療保障公共服務平臺建設”計劃 1.加強縣、鄉鎮經辦窗口建設，村（社區）設立醫療保障服務點，配備醫保經辦工作人員。2.提高適老化服務水平，暢通為老年人代辦的線下渠道，開辟特殊群體綠色通道，不斷提升線上業務智能化、適老化服務水平。3.推進“醫銀網點”建設，依托銀行網點將醫保公共服務延伸至基層。4.推進醫保經辦、異地就醫、藥械招采等醫保公共服務子系統運用四川省醫療保障“一體化”大數據平臺。加快公共服務標準化建設。加快公共服務標準化建設。落實醫保經辦22、大廳設置與服務規范國家標準，完善業務大廳綜合柜員制。落實全省、全市統一的醫療保障經辦政務服務事項清單辦事指南。規范線上辦理事項，實現同一事項線上線下無差別受理。全面落實政務服務“好差評”制度。專項計劃5“醫療保障公共服務標準化建設”計劃 1.建設標準化縣級經辦窗口。2.政務服務事項標準化建設。全面落實全省統一的醫療保障經辦政務服務清單制度，統一經辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節、服務標準。3.加強經辦服務流程標準化建設，實施全省統一的醫保經辦服務流程。第六節 協同推進健康米易行動 -15-支持中醫藥快速發展。支持中醫藥快速發展。堅持中西醫并重，將符合條件的中醫藥機構納入醫23、保定點管理。貫徹落實配套醫院制劑、中藥飲片、民族藥等醫保支付管理辦法，執行醫院制劑、中藥飲片和民族藥目錄動態調整。助力醫藥產業發展。助力醫藥產業發展。發揮藥品和醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側結構性改革中的推動作用，推進醫療、醫保、醫藥聯動改革系統集成，強化協同，形成健康的產業發展政策導向。加加強“高血壓、糖尿病”（以下簡稱“兩病”）管理和門診強“高血壓、糖尿病”（以下簡稱“兩病”）管理和門診用藥保障。用藥保障。強化部門協作，積極發揮基層醫療機構、村衛生院、家庭醫生作用，持續推進“兩病”待遇保障、政策銜接、醫保支付等工作。強化相關部門數據共享，直接標識“兩病”患者。推進“一單制”結算。24、落實“長處方”制度。鼓勵發展多形式的商業保險。鼓勵發展多形式的商業保險。促進商業健康保險規范發展，鼓勵商業保險機構加強產品創新，開發面向全體基本醫保參保人員、與基本醫保政策緊密銜接并具有普惠性、互補性、可持續的商業健康保險產品，滿足群眾多元醫療保障需求。第七節 協同推進醫養結合快速發展 提高醫養結合服務水平。提高醫養結合服務水平。積極應對人口老齡化，支持養老服務、醫療康復與醫療保障協同發展。將養老機構內設符合條件的醫療機構納入醫保定點管理。落實安寧療護、家庭醫生簽約服務-16-包等相關支付政策。完善異地就醫直接結算。完善異地就醫直接結算。按照國家、省對異地就醫工作的安排部署，持續擴大聯網定點醫25、藥機構數量，將符合條件的定點醫藥機構接入國家和省級平臺，開通跨省普通門診和門診特殊疾病就醫費用聯網結算，進一步提高異地就醫結算便捷化程度。專項計劃6“異地就醫直接結算”計劃 1.全面推進門診費用跨省直接結算。雙向開通普通門診費用跨省直接結算，為符合條件的參保人員提供普通門診費用跨省直接結算服務。試點開通門診特殊疾病費用跨省直接結算，持續擴大門診特殊疾病費用跨省直接結算的定點醫療機構和病種范圍。2.提升異地就醫備案服務水平。推行“承諾制”“容缺后補制”，推進異地就醫備案“零跑腿”“不見面”等線上服務。至少開通一種網絡備案渠道，為參保人員提供線上跨省異地就醫備案服務。3.優化異地就醫結算管理服務。26、擴大異地就醫直接結算覆蓋范圍，提高直接結算率。實現異地就醫醫療費用手工（零星）報銷線上提交材料，提供住院、普通門診、門診特殊疾病費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。第八節 積極推進智慧醫保建設 融入全省統一的醫保信息系統。融入全省統一的醫保信息系統。推廣應用國家醫療保障業務標準、編碼標準和技術標準，綜合應用云平臺、數據中臺、區塊鏈、5G、人工智能、大數據等技術，融入四川省醫療保障“一體化”大數據平臺，用好全省電子政務外網醫保骨干網絡和全省醫保備用鏈路。融入全省平臺運維服務管理體系、安全管理體系。全面推廣應用醫保電子憑證。全面推廣應用醫保電子憑證。醫保經辦機構和定點醫藥機構系統對接，具備醫保電27、子憑證應用條件。完善醫保電子憑證線上-17-線下應用場景和服務功能，在參保登記、就醫購藥、費用結算、信息查詢、經辦管理等公共服務方面發揮更大作用。探索醫保電子憑證與電子健康卡集成互用。加強醫療保障數據聯動共享。加強醫療保障數據聯動共享。以四川省醫療保障“一體化”大數據平臺為基礎，疏通醫保部門與定點醫藥機構、醫藥企業間的信息系統，實時匯聚全鏈醫療、醫保、醫藥數據，提供實時、真實、全面的數據支持。積極推進“互聯網+醫保”，發展醫保電子病歷，推進醫療電子票據使用，支持醫保處方流轉。加強部門數據協同共享，對接全省政務服務和大數據平臺，推動身份認證等基礎支撐功能共享，為參保人員提供更加便捷的公共服務。實28、現基本醫保經辦機構、大病保險承辦機構、定點醫療機構之間的必要信息共享，促進“一單制”結算。第九節 加強專業化人才隊伍建設 堅持黨管人才原則。堅持黨管人才原則。深入貫徹新時代黨的組織路線和干部工作方針政策，堅持新時期好干部標準，完善選人用人機制，樹立正確用人導向，選拔重用想干事、能干事、能干成事的干部，激勵干部擔當作為。堅守為民服務初心，強化宗旨意識，確保醫療保障系統干部忠誠、干凈、擔當。鍛造高素質專業隊伍。鍛造高素質專業隊伍。健全激勵機制，注重人才培養，強化實踐鍛煉，搭建多層次、多崗位交流。注重借智借力，充實醫療-18-保障專家隊伍。加強干部培訓。加強干部培訓。圍繞醫療保障中心任務，聚焦政治素29、養和專業化能力提升，“十四五”期間對縣醫療保障系統干部開展輪訓，打造一支政治素質高、執行能力強、工作作風實、專業知識完備的醫療保障干部隊伍。專項計劃7“干部人才培育”計劃 1.打造專業人才隊伍。圍繞醫保業務中心工作，突出問題導向、實踐導向，重點打造醫保行政執法、支付管理、信息化運維、基金管理、經辦服務等領域的專業隊伍。第四章 保障措施 第一節 加強黨的領導 健全黨把方向、執行有力的組織體系，把黨的領導貫穿于醫療保障改革發展的各個領域、各個環節。把黨的政治優勢、組織優勢轉化為推進醫療保障事業發展的強大動力。第二節 形成工作合力 各鄉鎮人民政府、縣級有關部門（單位）要明晰權責，加強溝通，通力協作。醫保部門要統籌協調、協同推進，細化落實措施，明確工作責任、時間表和路線圖，確保規劃目標任務圓滿完成。-19-第三節 營造良好氛圍 充分調動各方支持配合醫療保障改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。各級各部門應當圍繞醫療保障重大政策、重要工作開展宣傳，及時回應社會關切。提高輿情監測、分析和處置能力，為醫療保障改革發展營造良好輿論環境。第四節 強化評估監督 科學合理分解規劃目標年度實施計劃，構建規劃實施的責任體系，確保關鍵指標、重點任務有效落實。主動接受人大、政協和社會監督。規劃實施按期初、期中（2023年）、期末（2025年）三個階段組織有關部門對規劃實施情況進行評估，確保規劃如期實現。