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1、鄒城市醫療保障發展規劃一、指導思想以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平總書記視察山東、視察濟寧和關于醫保工作的重要講話、重要指示批示精神，認真落實國務院醫療保障工作座談會精神和省醫療保障工作會議、省醫療保障基金監管工作會議精神。在市委市政府的堅強領導下，堅持以人民為中心的發展思想，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的基本方針，堅持以防治結合、倡導建立人民群眾良好健康衛生素養為醫療保障發展導向，堅持用好改革“關鍵一招”，樹立“主動作為、超前引領、走在前列”的改革發展理念。二、發展目標以基本醫保、大病保險、醫保扶貧全覆蓋為目標，深化改革、健全機制、完善制度、強化監管、夯實基2、礎，更好解決醫療保障體制機制和人民群眾看病就醫難點、痛點、堵點問題，進一步增強打擊欺詐騙保力度，進一步提升精細化管理程度，進一步提高人民群眾看病就醫便捷度，進一步凸顯醫保在“三醫聯動”改革中的基礎支撐和引領作用，全面提升醫療保障服務水平，帶動全市醫療衛生、醫養健康、醫藥產業發展，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。三、 重點任務(一)健全醫保政策體系1.完善基本醫保制度。堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續原則，積極穩妥提升醫療保障待遇，穩步提高居民醫保籌資標準，積極推進醫療保險市級統籌。在市域內統一起付線，對按規定轉診轉院的連續計算起付線。全面理清全市醫保政策，按照國家醫保局、省醫保局部3、署安排，明確“保基本”的內涵、待遇調整的邊界、政策調整的權限、決策制定的程序，推動醫療保障各項制度健康協調發展。2.健全大病保險運行機制。完善職工和居民大病保險政策，明確居民大病保險籌資標準，按規定比例劃撥資金，居民基本醫保新增財政補助一半用于大病保險。進一步降低并統一大病保險起付線，居民大病保險最低檔報銷比例逐年提高。加強與商保機構開展大病保險合作。3.扎實做好醫療救助和醫保扶貧工作。充分發揮醫療救助的托底保障作用，對經基本醫保、大病保險、醫療機構減免后貧困人口政策范圍內個人自付住院醫療費用，再適當提高救助比例。貫徹落實山東省醫療救助管理辦法，探索建立特殊群體專項救助方案，用于“五重保障”后4、個人自付仍較重的困難群體和特殊疾病患者。根據中央和省級資金撥付情況，合理分配醫療救助資金，重點向深度貧困地區傾斜。貫徹實施醫保扶貧行動方案，成立扶貧工作領導小組，建立扶貧攻堅工作任務分工臺賬。對貧困人口給予大病保險傾斜政策，取消起付線，取消封頂線，提高分段報銷比例。提高貧困人口購買大病特藥支付比例。適當提高腦癱、自閉癥兒童必需的康復項目住院費用醫保報銷比例。對重度精神病患者，取消門診起付線，進一步提高醫保門診和住院結算定額標準。4.全面實施長期護理保險制度。完善長期護理保險籌資辦法和運行機制，落實好國家、省重點聯系制度，在全市全面推行職工長期護理保險制度。5.落實完善門診慢性病種省內聯網結算。5、按照省局確定的門診慢性病病種以及門診慢性病省內聯網結算實施意見和實施方案要求，健全完善我市落實辦法，對全省認定標準一致的門診慢性病種實行省內聯網結算，切實解決群眾墊資和跑腿報銷的問題。6.貫徹醫保藥品目錄管理政策。根據國家、省統一部署，貫徹落實醫保藥品目錄動態調整政策，做好各項政策落地執行工作，將治療癌癥、罕見病、慢性病和兒童病等更多救命救急的好藥，及時納入醫保支付范圍。（二）加強醫保基金監管1.嚴厲打擊各類欺詐騙保。將維護醫保基金安全作為醫療保障部門首要職責，把嚴厲打擊欺詐騙保作為首要任務。全面開展專項治理，堅持集中整治與日常監管相結合，推進常態化、規范化、制度化監管。2.加強基金運行風險管6、控。建立健全醫療保障基金安全防控機制，強化醫保基金收支預決算管理，健全完善醫保基金支付政策風險評估制度，強化醫保經辦基金管理和稽核內控職責，貫徹落實醫療保障基金管理內部控制制度、全市醫療保障基金風險預警辦法。3.完善基金監管制度。貫徹執行國家省市欺詐騙取醫療保障基金法律法規、醫保基金案件查辦工作指引。健全基金監管專家庫，提升直接查辦和抽查復查辦案能力，加強基層基金監管人員崗位培訓，積極創新監管方式，引入社會力量參與監管。4.加強基金收支管理和運行分析。健全完善醫保基金運行月快報、季報、半年報、年報制度。貫徹落實國家、省醫保局關于加強醫療保險精算工作要求，運用精算和大數據分析等技術，編制醫療保險7、基金運行簡報、醫保基金年度精算報告、醫療救助專題報告、長期護理保險專題報告，為政策制定和領導決策提供參考。（三）深化重點領域改革1.積極構建藥品采購新機制。積極建立符合我市實際的藥款結算機制和帶量采購、量價掛鉤的藥品集中采購機制。2.推進高值醫用耗材領域改革。按照國家、省部署，堅持“促降價、防濫用、嚴監管、助發展”的思路，通過取消加成、帶量采購、價格談判等途徑，理順高值醫用耗材的價格形成機制。按照國家、省部署開展高值醫用耗材集中采購工作。3.健全藥品價格監測機制。貫徹落實國家和省藥品價格監測和信息發布工作方案，遴選有代表性的醫藥機構作為監測點，針對典型性藥品探索開展價格監測。4.深化醫保支付方8、式改革。全面推進總額控制下的按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。研究制定按病種付費工作方案，擴大按病種付費的病種數量。落實“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制。5.深化醫療服務價格改革。按照國家、省統一部署，取消耗材加成，建立醫療服務價格動態調整機制，適時優化調整醫療服務價格。6.推動醫保個人賬戶改革。拓展個人賬戶沉淀資金使用范圍，推動個人賬戶用于保障職工門診統籌、職工家庭健康、購買商業保險。建立科學的個人賬戶劃入機制，逐步縮減個人賬戶沉淀量，增強統籌基金支付能力。7.支持現代醫療和醫藥產業高質量發展。加強對醫療和醫藥產業新模式、新業態研究分析，主動謀劃，研究制定支持“互聯網+醫療健康9、”、基層互聯網醫院、醫共體、遠程診療、家庭醫生簽約等新型醫療服務以及醫養結合、中醫藥、創新藥等領域創新發展的相關政策措施，發揮醫保引領作用，引導和推動現代醫療和醫藥產業高質量發展。（四）提升管理服務水平1.加強經辦能力建設。結合我市營商環境建設工作，完善全市醫保工作流程。實現基本醫療、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。加強經辦機構業務培訓，提高工作人員素質和抓落實的本領。2.全面實施醫療保險全民參保計劃。開展職工醫保、居民醫保參保人員以及扶貧對象4類人員精準擴面專項行動。健全完善各類參保人員季報、半年報、年報制度，每季度調度全民參保計劃工作進展情況，全面摸清各類未參保人10、員底數，分片區對精準擴面工作進行督導。充分運用全民參保數據，以貧困人口、靈活就業人員、農民工、新業態從業人員為重點，定期編制全市職工、居民基本醫療保險參保情況分析報告。實現貧困人員基本醫保、大病保險、醫療救助3個100%全覆蓋。3.擴大異地就醫聯網覆蓋面。繼續擴大市內和跨市聯網結算定點醫療機構數量，積極落實“三個一批（簡化備案納入一批、補充證明再納入一批、便捷服務幫助一批）”要求,按省市醫保局要求，落實省內異地就醫結算周轉金制度，提高資金清算工作效率。4.加強定點醫藥機構協議管理。完善定點醫藥機構醫保協議內容，健全完善退出機制。全年開展不少于1次的協議管理醫藥機構的新增工作，委托第三方機構檢查11、評估。積極開展開展協議定點醫療機構優秀醫保醫師評選等活動，發揮典型引領作用。5.新推出一批便民惠民服務新舉措。在全面落實全省醫療保障便民惠民十條措施基礎上，加強調研，在新增協議定點醫藥機構、簡化參保登記與注銷手續、個人賬戶全市范圍“一卡通行”、拓展個人賬戶使用范圍、醫藥機構周轉金、“互聯網+醫保經辦”等方面，再公布一批便民惠民服務新舉措，健全完善醫保經辦服務群眾滿意度測評制度，進一步提升參保單位、群眾獲得感和滿意度。（五）加強醫保法治建設進一步加強法規制度建設，健全完善醫保系統法律顧問制度，認真貫徹落實規范性文件管理辦法，強化規范性文件合法性審查和公平競爭審查。貫徹執行山東省基本醫療保險違法違12、規行為責任追究及舉報獎勵辦法，提升全市醫保工作法治化、制度化、規范化水平。（六）全面深化財務管理認真貫徹落實關于全面推進預算績效管理的實施意見，健全完善全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理體系。持續開展全市醫保基金專項審查和職工、居民大病保險清算審核工作。組織研究編制醫療保障一般公共預算資金需求三年規劃、醫療保障基金收支三年規劃。（七）健全應急保障機制健全應對自然災害、傳染病疫情、安全生產、社會治安、突發藥物事件等醫療保障服務應急保障機制，通過即時調整醫保定額、加大支付比例、藥品應急供應等措施，提升醫療保障應急能力。（八）加強輿情管理和對外宣傳健全完善各項規章制度，構建穩定、有序、高效運轉的工13、作運行機制。與各輿情應對專業機構建立合作關系，制定信訪應急處置和輿情應對工作預案。進一步加強與國家、省、市新聞媒體合作，做好醫保政策宣傳，傳播鄒城醫保聲音、講好鄒城醫保故事。（九）加強黨的政治建設，以黨的建設統領全市醫保工作1.始終把政治建設擺在首位。學習習近平新時代中國特色社會主義思想和習近平同志關于新時代醫保工作重要論述，強化思想引領，提高政治站位。健全完善全局黨組理論學習中心組學習制度，制定年度中心組學習計劃，切實發揮“關鍵少數”的示范帶動作用。健全局機關及直屬單位基層黨組織，認真落實“三會一課”等制度，推進基層黨支部的標準化、規范化建設。組織開展黨員干部理想信念教育，創新學習形式和載體14、，強化干部隊伍理論武裝，激勵廣大黨員干部奮發有為，譜寫醫療保障事業新篇章。2.持之以恒抓好作風建設。系好作風建設“第一粒紐扣”，深入學習貫徹中國共產黨紀律處分條例，嚴格落實中央八項規定及其實施細則精神，抓好紀律教育、作風養成。從嚴管理干部，深化運用監督執紀“四種形態”，抓早抓小，抓細抓常。認真排查和防范醫保工作風險點、崗位廉政風險點，盯住待遇政策制定、醫保目錄調整、醫藥和耗材招投標、醫療機構和藥店協議定點、醫保窗口服務質量、醫保基金監管6大風險點，深入開展反腐倡廉警示教育。積極開展精神文明創建，加強服務窗口管理，鍥而不舍加強作風建設。3.加強領導班子和干部隊伍建設。堅持“好干部”標準，突出實踐15、實干、實績用人導向，大膽使用敢抓敢管、敢于碰硬、攻堅克難、善抓落實的干部，以及在基層扎實歷練、在吃勁崗位和艱苦地區經受磨練、表現優秀的干部。結合醫療保障工作實際，加強干部隊伍專業化建設和業務培訓，進一步強化執行能力，增強領導干部善作善成的本領。堅持問題導向、目標導向、典型引路，激勵干部擔當作為，爭當干事創業好干部、爭創干事創業好團隊，打造一支政治堅定、作風過硬、業務優良、廉潔勤政、保障有力、服務為民的高素質專業化醫保干部隊伍。四、保障措施（一）加強組織領導把醫療保障工作作為一項全局性工作，加強組織領導，建立健全責任制和問責制，形成部門分工協作、密切配合、合力推進的工作機制，確保規劃順利實施。16、各縣市區、各有關部門要圍繞規劃的總體目標和重點任務細化年度任務，制定工作方案，落實責任制，把規劃的重點任務落到實處。建立規劃實施動態監測、定期通報制度，開展規劃實施評估。要調動醫保、醫療、醫藥等各參與方的積極性。要加強醫療保障工作隊伍建設，提高推進工作提升的領導力和執行力，確保醫療保障工作各項規劃措施落到實處。(二)深化醫藥衛生體制改革緊緊圍繞解決看病難、看病貴問題，深化醫保、醫療、醫藥聯動改革，積極推進國家組織的藥品集中采購和使用試點、推進高值醫用耗材改革、鞏固完善國家基本藥物制度、推進醫保支付方式改革、深入實施健康扶貧等重點工作。完善城鄉居民大病保險、重特大疾病醫療救助、疾病應急救助等制度17、。健全基本醫保穩定可持續籌資和報銷比例調整機制。加快推進基本醫保異地就醫直接結算，鞏固完善基本藥物制度，完善藥品集中招標采購制度，建立比較規范的藥品供應保障體系，拒絕以藥補醫現象。（三）推進誠信體系建設開展基金監管誠信體系建設，建立誠信體系建設相關標準、規范和指標體系，健全相關信息采集、評分和運用等規定，完善醫保監管誠信體系建設路徑，為推廣普及奠定基礎。健全完善醫保“黑名單”制度，將嚴重違法違規定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員納入“黑名單”管理，有效發揮“黑名單”作用。積極推動將醫療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒威懾力。推進行業自律,鼓勵并促進公立醫療18、機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設，制定自律公約，促進行業自我規范和自我約束，參與誠信體系建設，提升行業誠信水平。（四）推進綜合監管建立工作機制，加強協調溝通，積極爭取衛生健康、公安、市場監管、審計、財政、紀檢監察等部門支持，建立健全綜合監管協調機制，統籌推進醫療保障基金監管的協調指導和重大案件查處等工作,形成監管合力。加強信息交流，建立“一案多查”、“一案多處”制度，對疑似違法違規案件，積極商請公安、衛生健康、市場監管和紀檢監察等部門參與查處；對查實的違規違法線索，及時通報轄區內相關部門，按規定吊銷執業資格或追究黨紀政紀責任，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關。（五）加強宣傳培訓要堅持正確的輿論導向，做好醫保政策宣傳解讀，及時解答和回應社會各界關注的熱點問題，大力宣傳醫療保障事業發展過程中取得的工作成績和典型經驗，合理引導社會預期，不斷提高醫療保障干部隊伍政策、業務水平，確保醫療保障發展各項工作順利推進。鄒城市醫療保障局2019年12月24日12