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1、附件1危險化學品重大危險源基本特征表填報單位名稱重大危險源名稱重大危險源所在地址重大危險源投用時間重大危險源級別R值單元內主要裝置、設施及生產（儲存）規模是否位于化工（工業）園區是 （園區名稱） 否重大危險源與周邊重點防護目標最近距離情況（m）廠區邊界外500m范圍內人數估算值近三年內危險化學品事故情況序號危險化學品名稱危險性類別UN編號生產用途生產工藝單個最大容器單元內危險化學品存量（t）臨界量（t）物理狀態操作溫度（）操作壓力（MPa）存量（t）123456789101112填表人： 聯系電話： 填表日期： 年 月 日 （蓋章）注：本表格不能滿足需要時，可自行設置續表，格式和內容要求應與本2、表一致。- 15 -填表說明：1.為保證重大危險源辨識的統一性，危險化學品單位廠區內存在多個（套）危險化學品的生產裝置、設施或場所并且相互之間的邊緣距離小于500m時，都應按一個單元來進行重大危險源辨識。當危險化學品單位存在兩個以上重大危險源時，應分別填寫危險化學品重大危險源基本特征表。2.填報單位為重大危險源生產運行所在的產業活動單位或法人單位。3.重大危險源名稱以重大危險源主要生產裝置名稱或項目立項名稱命名。當企業整個廠區構成一個重大危險源時，可以以企業名稱（廠區）方式命名。4.重大危險源投用時間為重大危險源的裝置、設施或場所正式投入生產使用的日期。當重大危險源所涉及的各裝置、設施或場所投3、入生產使用的日期不同時，按投用最早的日期填寫。5. 化工（工業）園區為重大危險源所在的化工園區、工業園區或主導產業包含化工（包括危險化學品儲存）的開發區，不屬于以上所列情形的則應填“否”。6.重大危險源與周邊重點防護目標最近距離情況，應填寫重大危險源四周最近的重點防護目標（標明方位）及最近距離。重大危險源與周邊重點防護目標最近距離為重大危險源的設備、裝置、設施的邊緣到周邊重點防護目標邊緣的最近距離。周邊重點防護目標為危險化學品重大危險源監督管理暫行規定（國家安全生產監督管理總局令第40號）附件2表1中所列出的危險化學品單位周邊重要目標和敏感場所。7.廠區邊界外500m范圍內人數估算值，根據對廠4、區周邊500m范圍內建筑、設施或單位內存在的人員數量進行估算。8.近三年內危險化學品事故情況為填報之日起之前三年內發生的危險化學品事故情況，應包括事故人員傷亡和經濟損失情況、事故涉及到的危險化學品和事故原因等內容。9.危險化學品名稱應按危險化學品目錄中的名稱填寫，當該危險化學品為混合物時，應標注各成分所占質量百分比。危險性類別按危險化學品目錄中的類別填寫。UN編號為聯合國關于危險貨物運輸的建議書中給出的編號。生產用途是指該危險化學品主要為原料（包括輔料），中間產物，產品，其它。單個最大容器是指儲存該危險化學品數量最多的單個儲罐、設備、容器或倉儲間，其操作溫度、壓力應填寫最高操作溫度和壓力。分級5、指標R值的計算值保留到小數點后一位。危險化學品存量按數量最大的原則確定。對于存放危險化學品的儲罐，危險化學品存量是該危險化學品儲罐最大容積所對應的危險化學品數量；對于其他容器、設備或倉儲間，危險化學品存量是容器、設備或倉儲區存放危險化學品的實際最大存量與設計最大存量中的較大者。附件2危險化學品重大危險源備案申請表法人單位名稱填報單位名稱填報單位地址郵政編碼重大危險源名稱重大危險源所在地址（與填報單位地址不同時填寫）填報單位負責人姓名電 話填報人姓名電 話電子郵箱傳 真單位從業人員數量人 占地面積m2備案申請類型現有企業初次備案 新、改、擴項目備案 更新備案 危險化學品單位類型生產 儲存 使用 6、經營所在行業重大危險源級別企業類型備案材料清單： 重大危險源辨識、分級記錄 重大危險源基本特征表 化學品安全技術說明書 區域位置圖、平面布置圖、工藝流程圖和主要設 重大危險源安全管理規章制度及安全操作 備表規程清單 安全監測監控系統、措施說明和檢測檢驗結果 事故應急預案、評審意見、演練計劃和評 安全評價或評估報告估報告 重大危險源場所安全警示標志的設置情況 重大危險源關鍵裝置、重點部位責任人、 其他文件、資料 責任機構名稱根據危險化學品重大危險源監督管理暫行規定的有關規定，現將我單位的重大危險源名稱重大危險源備案材料報上，請予備案。 （申請單位蓋章） 年 月 日填表說明：1.危險化學品重大危險7、源備案申請表由重大危險源填報單位（申請單位）填寫，每個危險化學品重大危險源填寫一份備案申請表。對于單產業法人單位，危險化學品重大危險源填報單位就是重大危險源生產運行所在的法人單位，對于法人單位存在多個產業活動單位（包括分支機構、分公司或子公司），則應按其各自產業活動單位進行申請。當危險化學品單位存在多個不同地點（地區）的重大危險源時，應分別向每個重大危險源所在地的縣級人民政府安全生產監督管理部門進行申報，不應重復申報。重大危險源企業注冊地址與重大危險源所在地址分別在不同地區時，應按重大危險源所在地進行申報。如重大危險源跨越不同的行政區域，則按其工商登記注冊所在的行政區域進行申報。對于其他企業租8、用重大危險源單位辨識所涉及的危險設備、設施的，應由產權單位進行申報。2.備案申請類型中“新、改、擴項目備案”是指新建、改建、擴建項目在危險化學品重大危險源監督管理暫行規定（國家安全生產監督管理總局令第40號,以下簡稱為總局令第40號）頒布實施之日后項目竣工驗收前申請的備案?！艾F有企業初次備案”是指依據總局令第40號，現有重大危險源企業首次申請的備案?！案聜浒浮笔侵赋鲋卮笪ｋU源出現總局令第40號第十一條所列情形（第（二）條除外）之一進行的重新備案。3.危險化學品單位類型中的“儲存”是指填報單位為專門儲存危險化學品的危險化學品儲存單位；“經營”是指填報單位為專門經營危險化學品的危險化學品經營單位9、。4.所在行業根據國民經濟行業分類（GB/T 4754-2011）中的行業分類進行劃分，請填寫分類編號（可在國家統計局網站統計標準中查詢到該標準）。 5.企業類型根據2011年9月30日國家統計局、國家工商總局印發關于劃分企業登記注冊類型的規定調整的通知（國統字201186號）文件的附件“關于劃分企業登記注冊類型的規定”的有關規定填寫。6.備案材料是指根據總局令第40號第二十二條規定重大危險源檔案應當包括的文件、資料，其中重大危險源安全管理規章制度及安全操作規程只需提供清單。附件3危險化學品重大危險源備案登記表備案編號： 有效期：法人單位名稱填報單位名稱填報單位地址郵政編碼重大危險源名稱重大危10、險源所在地址（與填報單位地址不同時填寫）填報單位負責人姓名電 話填報人姓名電 話電子郵箱傳 真承辦機構審查意見： （承辦機構蓋章） 年 月 日填表說明：1.危險化學品重大危險源備案登記表為縣級安全生產監督管理部門填寫。2.重大危險源備案編號格式如下：BA表示備案機關所屬省、自治區、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”；為縣級行政區代碼（可在國家統計局網站查詢最新縣及縣級以上行政區劃代碼）。為備案該年年份。為3位流水序號。3.有效期：起始日為備案機關作出備案決定之日，截止日為起始日起三年后同一日期的前一日。附件4危險化學品重大危險源備案告知書填報單位名稱：你單位 年 月 日上報的重大11、危險源名稱（備案編號：）重大危險源備案材料，經審閱符合要求，給予備案，有效期為重大危險源備案有效期。聯系人： 聯系電話：（承辦機構蓋章）年 月 日填寫說明：1.危險化學品重大危險源備案登記表為縣級安全生產監督管理部門填寫。2.重大危險源備案有效期：起始日為備案機關作出備案決定之日，截止日為起始日起三年后同一日期的前一日。附件5危險化學品重大危險源核銷申請表法人單位名稱填報單位名稱填報單位地址郵政編碼重大危險源名稱重大危險源所在地址（與填報單位地址不同時填寫）重大危險源備案編號登記日期填報單位負責人姓名電 話填報人姓名電 話電子郵箱傳 真附件 安全評估報告或安全評價報告 重大危險源備案告知書 其12、他資料、文件申請核銷理由：根據危險化學品重大危險源監督管理暫行規定的有關規定，現將我單位重大危險源名稱（備案編號：）的重大危險源核銷材料報上，請予核銷。 （申請單位蓋章） 年 月 日填表說明：危險化學品重大危險源核銷申請表由重大危險源填報單位填寫。附件6危險化學品重大危險源核銷登記表核銷編號：法人單位名稱填報單位名稱填報單位地址郵政編碼原重大危險源名稱原重大危險源所在地址（與填報單位地址不同時填寫）原重大危險源備案編號登記日期填報單位負責人姓名電 話填報人姓名電 話電子郵箱傳 真承辦機構審查意見： （承辦機構蓋章） 年 月 日填表說明：1.危險化學品重大危險源核銷登記表為縣級安全生產監督管理部13、門填寫。2.重大危險源核銷編號格式如下：HX表示核銷機關所屬省、自治區、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”；為縣級行政區代碼（可在國家統計局網站查詢最新縣及縣級以上行政區劃代碼）。為核銷該年年份。為3位流水序號。附件7危險化學品重大危險源核銷告知書填報單位名稱：你單位 年 月 日上報的 原重大危險源名稱（原備案編號：）重大危險源核銷材料，經審查符合要求，準予核銷。聯系人： 聯系電話：（承辦機構蓋章）年 月 日填寫說明：危險化學品重大危險源核銷通知書為縣級安全生產監督管理部門填寫。附件8（省、市、縣）危險化學品重大危險源統計信息表填報安全監管部門名稱：序號市、縣（區）一級危險化學品14、重大危險源二級危險化學品重大危險源三級危險化學品重大危險源四級危險化學品重大危險源個數單位數個數單位數個數單位數個數單位數合計重大危險源總數重大危險源單位總數填表人： 聯系電話： 填表日期： 年 月 日（蓋章）填表說明：1.危險化學品重大危險源統計信息表為縣、市或省級安全生產監督管理部門填寫。2.表中“單位數”為具有相應級別危險化學品重大危險源的危險化學品單位數量。3.在統計重大危險源單位總數時，如一個重大危險源單位同時含有多個重大危險源，應僅統計為一個。4.本表格不能滿足需要時，可自行續表，格式和內容要求應與本表一致。附件9天津市區（縣）級行政區劃代碼表天津市120000市轄區120100和平區120101河東區120102河西區120103南開區120104河北區120105紅橋區120106東麗區120110西青區120111津南區120112北辰區120113武清區120114寶坻區120115濱海新區120116縣120200寧河縣120221靜海縣120223薊縣120225天津市安全生產監督管理局辦公室 2012年10月15日印發