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1、危險化學品重大危險源辨識記錄序號單元名稱危險化學品名稱存在量t臨界量校正系數1危險化學品名稱存在量t臨界量校正系數2暴露人員數量校正系統R值重大危險源等級例：某氮肥廠擁有2臺100m3液氨儲罐、1臺5000 m3煤氣柜，廠區邊界向外擴展500米范圍有常住人口100人；合成氨單元R值=2.0()1.5(1) 2（臺）100m30.85（充裝系數）0.612(t/ m3密度)/10 t(臨界量)+ 1.5(2) 1（臺）5000m30.85（充裝系數）0.893(kg/m3密度) /20 t(臨界量)=31.78 屬三級危險化學品重大危險源“大學習、大討論、大調研”活動，這對推動黨的十九大各項決策2、部署和習近平總書記對四川工作重要指示精神落地落實，推動治蜀興川再上新臺階，具有十分重大的意義附件4 危險化學品重大危險源基本特征表填報單位名稱（蓋章）重大危險源單元名稱重大危險源所在地址重大危險源投用時間生產工藝流程簡介主要裝置、設施及生產（儲存）規模位于工業（化工）園區是 （園區名稱） 否重大危險源與周邊重點防護目標最近距離情況（m）廠區邊界外500米范圍內的單位或設施及人數情況近三年內危險化學品事故情況序號危險化學品名稱危險類別UN編號生產用途單個最大容器單元內危險化學品存量（t）臨界量（t）R重大危險源級別物理狀態操作溫度（）操作壓力（MPa）存量（t）123456789101112133、填表人： 聯系電話： 填表日期： 年 月 日 （蓋章）注：如紙面不敷，可另增頁。主要安全監測監控措施單元（裝置、設施或場所）名稱存在量（t）溫度壓力液位流量組份泄漏緊急切斷SIS備注情況說明：（不夠填可另附頁）（注：不間斷信息采集和監測系統應具備信息遠傳、連續記錄、事故預警、信息存儲功能，記錄電子數據保存時間不少于30天；一級或二級重大危險源，具備緊急停車功能；涉及毒性氣體、液化氣體、劇毒液體的一級或二級重大危險源應配備安全儀表系統SIS）安全評價基本情況評價類型(1)現狀評價 (2)驗收評價 (3)專項評價評價結論(1)合格 (2)不合格 評價報告名稱評價機構評價報告完成時間證書編號評價結論4、（含個人和社會風險值）（注：構成一級或二級毒性氣體重大危險源，構成一級爆炸品或液化易燃易氣體重大危險源的企業，應當委托有資質的安全評價機構進行安全評估，確定個人和社會風險值）主要對策措施存在問題相應對策整改完成情況重大危險源周邊環境及應急管理情況表重大危險源場所名稱可能發生事故類型(1)火災 (2)爆炸 (3)毒物泄漏 (4)倒塌或坍塌 (5)其他最大危險區域范圍(1)本單位之內 (2)500米以內 (3)1000米以內 (4)更大范圍危險源周邊環境情況周邊地區情況單位類型數量（個）單位名稱人數（人）與危險源最近距離（米）人員密集場所公共設施水源保護區車站、碼頭、機場等交通干線基本農業保護區江5、河湖海軍事禁區、管理區及其它應急預案管理類型數量（個）簡要說明應急救援組織專職 兼職 應急救援預案演練一年 半年 便攜式濃度檢測設備配備 未 配備 空氣呼吸器配備 未 配備 化學防護服及堵漏器材等配備 未 配備 填表說明：1危險化學品重大危險源基本特征表由重大危險源填報單位填寫。危險化學品單位廠區內存在多個（套）危險化學品的生產裝置、設施或場所并且相互之間的邊緣距離小于500m時，都應按一個單元來進行重大危險源辨識。當危險化學品單位存在兩個以上重大危險源時，應分別填寫危險化學品重大危險源基本特征表。2填報單位為重大危險源生產運行所在的產業活動單位或法人單位。3重大危險源投用時間為重大危險源的裝6、置、設施或場所正式投入生產使用的日期。當重大危險源的裝置、設施或場所進行了改建或擴建，也應填寫改建或擴建后的投用時間。4生產工藝流程簡介中應寫明是否含有國家安全監管總局關于公布首批重點監管的危險化工工藝目錄的通知（安監總管三2009116號）中危險化工工藝。5工業（化工）園區為重大危險源所在的化工園區、工業園區或主導產業包含化工（包括危險化學品倉儲）的開發區。6重大危險源距周邊重點防護目標最近距離情況，應填寫重大危險源四周最近的重點防護目標（標明方位）及最近距離。重大危險源與周邊重點防護目標最近距離為重大危險源的設備、裝置、設施的邊緣到周邊重點防護目標邊緣的最近距離。周邊重點防護目標為危險化學7、品重大危險源監督管理暫行規定（國家安全生產監督管理總局40號令）附件2表1中所列出的危險化學品單位周邊重要目標和敏感場所。7廠區邊界外500米范圍內的單位或設施的主要類型包括居民區、教育機構（如幼兒園、大中小學）、醫療機構、慈善機構（如孤兒院、養老院、福利院）、商場、賓館、辦公場所（如寫字樓）、機關團體（如黨政機關）、文化體育設施（如電影院、體育場）、大型交通樞紐、重要公共基礎設施（如供水、供電、供氣等設施）、環境敏感目標（如水體）、其他工業企業等。在統計廠區邊界外500米范圍內的人數時，不包括重大危險源單位的廠內人員。8近三年內危險化學品事故情況為填報之日起之前三年內發生的危險化學品事故情況8、，應包括事故人員傷亡和經濟損失情況、事故涉及到的危險化學品和事故原因等內容。9危險化學品名稱應按危險化學品目錄（目前為2002年版）中的名稱填寫，當該危險化學品為混合物時，應標注危險成分所占質量百分比。危險類別按危險化學品目錄中的類別填寫。UN編號為聯合國關于危險貨物運輸的建議書中給出的編號。生產用途指該危險化學品主要為原料（包括輔料），中間產物，產品，其它。單個最大容器是指存儲該危險化學品數量最多的單個儲罐、設備、容器或倉儲間。分級指標R值的計算值保留到小數點后一位。附件5危險化學品重大危險源備案申請表法人單位名稱填報單位名稱填報單位地址郵政編碼重大危險源所在地地址（與填報單位地址不同時填寫9、）填報單位負責人姓名電 話填報人姓名電 話電子郵箱傳 真單位從業人員數量人 占地面積m2備案申請類型現有企業初次備案 新、改、擴項目備案 更新備案 危險化學品單位類型生產 儲存 使用 經營 所在行業見填表說明3重大危險源級別企業類型見填表說明4備案材料清單： 重大危險源辨識、分級記錄 重大危險源基本特征表 化學品安全技術說明書 重大危險源相關圖紙和主要設備表 安全管理制度安全操作規程清單 安全監測監控系統、措施說明和檢測檢驗結果 事故應急預案及相關資料 安全評價或評估報告 關鍵裝置、重點部位責任人、責任機構名稱 重大危險源場所安全警示標志的設置情況 其他文件、資料根據危險化學品重大危險源監督管10、理暫行規定的有關規定，現將我單位的重大危險源單元名稱重大危險源備案材料報上，請予備案。 （申請單位蓋章） 年 月 日填表說明：1危險化學品重大危險源備案申請表由重大危險源填報單位（申請單位）填寫，每個危險化學品重大危險源填寫一份備案申請表。當危險化學品單位存在多個不同地點（地區）的重大危險源時，應分別向每個重大危險源所在地的縣級人民政府安全生產監督管理部門進行申報，不應重復申報。重大危險源企業注冊地址與重大危險源所在地址分別在不同地區時，應按重大危險源所在地進行申報。對于其他企業租用重大危險源單位辨識所涉及的危險設備、設施的，如果租用企業不直接參與租用設備、設施的生產操作，則按被租用單位進行重11、大危險源的申報，如果租用企業直接參與租用設備、設施的生產操作，則應按租用企業和重大危險源單位共同擁有一個重大危險源，應聯合申報。2備案申請類型中“新、改、擴項目備案”是指新建、改建、擴建項目在危險化學品重大危險源監督管理暫行規定（國家安全生產監督管理總局40號令）頒布實施之日后項目竣工驗收前申請的備案。“現有企業初次備案”是指依據總局40號令，現有重大危險源企業首次申請的備案?！案聜浒浮笔侵赋鲋卮笪ｋU源出現總局40號令第十一條所列情形之一進行的重新備案。3所在行業根據國民經濟行業分類（GB/T 4754-2011）中的行業分類進行劃分，請填寫分類編號，對于C制造業還應標明是否具體屬于下面2512、26、27或28大類。A 農、林、牧、漁業B 采礦業C 制造業25 石油加工、煉焦和核燃料加工業；26 化學原料和化學制品制造業；27 醫藥制造業；28 化學纖維制造業D 電力、熱力、燃氣及水生產和供應業E 建筑業F 批發和零售業G 交通運輸、倉儲和郵政業H 住宿和餐飲業I 信息傳輸、軟件和信息技術服務業J 金融業K 房地產業L 租賃和商務服務業M 科學研究和技術服務業N 水利、環境和公共設施管理業O 居民服務、修理和其他服務業P 教育Q 衛生和社會工作R 文化、體育和娛樂業S 公共管理、社會保障和社會組織T 國際組織4.企業類型根據2011年9月30日國家統計局、國家工商總局印發關于劃分企13、業登記注冊類型的規定調整的通知（國統字201186號）文件的附件“關于劃分企業登記注冊類型的規定”的有關規定填寫，企業登記注冊類型與代碼如下：100內資企業110國有企業120集體企業130股份合作企業140聯營企業150有限責任公司160股份有限公司170私營企業190其他企業200港、澳、臺商投資企業300外商投資企業5.備案材料是指根據危險化學品重大危險源監督管理暫行規定（國家安全生產監督管理總局40號令）第二十二條規定重大危險源檔案應當包括的文件、資料，其中重大危險源安全管理規章制度及安全操作規程只需提供清單。附件6危險化學品重大危險源備案登記表備案編號：法人單位名稱填報單位名稱填報單14、位地址郵政編碼重大危險源所在地地址（與填報單位地址不同時填寫）填報單位負責人姓名電 話填報人姓名電 話電子郵箱傳 真你單位上報的重大危險源單元名稱重大危險源備案材料，經審查符合要求，準予備案。 （承辦機構蓋章） 年 月 日填表說明：1危險化學品重大危險源備案登記表為縣級安全生產監督管理部門填寫。2重大危險源備案編號格式如下：BA為縣級行政區代碼（可在國家統計局網站查詢最新縣及縣級以上行政區劃代碼）。為備案該年年份。為三位流水序號。附件7危險化學品重大危險源核銷申請表法人單位名稱填報單位名稱重大危險源單元名稱填報單位地址郵政編碼重大危險源所在地地址（與填報單位地址不同時填寫）重大危險源備案編號登15、記日期填報單位負責人姓名電 話填報人姓名電 話電子郵箱傳 真附件 安全評估報告 重大危險源備案登記表 其他資料、文件申請核銷理由：根據危險化學品重大危險源監督管理暫行規定的有關規定，現將我單位重大危險源（備案編號：）的重大危險源核銷材料報上，請予核銷。 （申請單位蓋章） 年 月 日填表說明：1危險化學品重大危險源核銷申請表由重大危險源填報單位填寫。附件8 危險化學品重大危險源核銷登記表核銷編號：法人單位名稱填報單位名稱填報單位地址郵政編碼原重大危險源備案編號登記日期填報單位負責人姓名電 話填報人姓名電 話電子郵箱傳 真你單位上報的重大危險源單元名稱危險化學品重大危險源核銷材料齊全，符合要求，準16、予核銷。 （承辦機構蓋章） 年 月 日填表說明：1危險化學品重大危險源核銷登記表為縣級安全生產監督管理部門填寫。2重大危險源核銷編號格式如下：HX為縣級行政區代碼。為備案該年年份。為三位流水序號。附件9（省、市、縣）危險化學品重大危險源統計信息表填報安全監管部門名稱（蓋章）：序號市、縣（區）一級危險化學品重大危險源二級危險化學品重大危險源三級危險化學品重大危險源四級危險化學品重大危險源個數單位數個數單位數個數單位數個數單位數合計危險化學品重大危險源總數填表人： 聯系電話： 填表日期： 年 月 日（蓋章）填表說明：1危險化學品重大危險源統計信息表為縣、市或省級安全生產監督管理部門填寫。2. 表中“單位數”為具有相應級別危險化學品重大危險源的危險化學品單位數量。15