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1、建設項目工程竣工環境保護“三同時”驗收登記表填表單位（蓋章）： 填表人（簽字）： 項目經辦人（簽字）： 建 設 項 目項目名稱建設地點行業類別建設性質新 建 改 擴 建 技 術 改 造設計生產能力建設項目開工日期年 月實際生產能力 投入試運行日期投資總概算（萬元）環保投資總概算（萬元） 所占比例（%）環評審批部門批準文號批準時間初步設計審批部門批準文號批準時間環保驗收審批部門批準文號批準時間環保設施設計單位環保設施施工單位環保設施監測單位實際總投資（萬元）實際環保投資（萬元）所占比例（%）廢水治理（萬元）廢氣治理（萬元）噪聲治理（萬元）固廢治理（萬元）綠化及生態（萬元）其它（萬元） 新增廢水處2、理設施能力t/d新增廢氣處理設施能力 Nm3/h年平均工作時h/a建設單位郵政編碼聯系電話環評單位 污染物排放達標與總量控制（工業建設項目詳填）污染物原有排放量(1) 本期工程實際排放濃度(2)本期工程允許排放濃度(3)本期工程產生量(4)本期工程自身削減量(5)本期工程實際排放量(6)本期工程核定排放總量(7)本期工程“以新帶老”削減量(8)全廠實際排放總量(9)全廠核定排放總量(10)區域平衡替代削減量(11)排放增減量(12)廢水 化學需氧量 氨 氮 石油類廢氣 二氧化硫 煙 塵 工業粉塵 氮氧化物工業固體廢物與項目有關的其它特征污染物注：1、排放增減量：（+）表示增加，（-）表示減少 2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）3、計量單位：廢水排放量萬噸/年；廢氣排放量萬標立方米/年；工業固體廢物排放量萬噸/年； 水污染物排放濃度毫克/升；大氣污染物排放濃度毫克/立方米；水污染物排放量噸/年；大氣污染物排放量噸/年3