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1、xx員工補充醫療手冊目 錄第一部分 政策指南1一、北京市醫療保障體系的構成1二、關于定點醫院和醫保卡1三、關于基本醫療保險個人帳戶3四、員工享受補充醫療保險的基本條件3第二部分 補充醫療保險基本保障責任5第三部分 補充醫療保險就診及報銷指南8第一節 報銷概述8一、報銷流程7二、報銷材料明細10第二節 子女醫療費報銷 12第三節 女工生育費用報銷 13第四節 計劃生育費用報銷 14第五節 其他補充醫療保障 15第四部分 釋 義15第五部分 補充醫療報銷的責任免除范圍 18第六部分 報銷辦法 21第七部分 人身意外傷害保險 23第一部分 政策指南一、北京市醫療保障體系的構成1、基本醫療保險基金：屬2、社會保險，是醫療保障體系的基礎。實行個人帳戶與統籌基金相結合，能夠保障廣大參保人的基本醫療需求。2、大額醫療費用互助資金：屬社會保險，屬于基本醫療保險的補充形式。主要用于支付門、急診大額醫療費用和統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用。3、企業補充醫療保險：可選擇商業保險，是基本醫療保險的補充形式。用以支付基本醫療及大額醫療費用互助不能解決的費用，為本手冊介紹的主要內容。二、關于定點醫院和醫保卡1、定點醫院：員工根據“就近就醫，方便管理”的原則，在單位和居住區域內可選擇4家個人就醫的定點醫療機構。其中必須有一家基層醫療機構（如社區衛生服務中心，級別一般為一級及以下的醫療機構）。2、A級醫院：北3、大醫院 人民醫院 積水潭醫院 友誼醫院宣武醫院 北醫三院 協和醫院 同仁醫院朝陽醫院 健宮醫院 良鄉醫院 廣安門中醫院 中日友好 首鋼醫院 北京中醫醫院 大興人民醫院 石景山醫院 天壇醫院 世紀壇醫院 3、定點中醫醫院和定點專科醫院的選擇：本市定點專科醫院和定點中醫醫院，為本市參統人員的共同定點醫療機構，無須選擇，參統人員可直接到上述醫療機構就醫。定點專科醫院只能看專科病；定點中醫醫院不受科別和中西藥限制，就醫報銷辦法同其它定點醫療機構規定。參統人員也可將專科醫院選為本人的4家定點醫療機構之一，就醫報銷辦法同其它定點醫療機構規定。4、醫保卡：作為驗明本人身份，記錄本人醫療保險相關個人信息，看病4、就醫，不得丟失或借他人使用。醫療收據非實時結算的視為自費。5、長期派往外地工作的參保人員：長期派往外地工作的參保人員，可選擇當地2家縣級（含）以上基本醫療保險定點醫療機構為個人就醫的定點醫院，在本市只能選擇一家定點醫院（共3家）。三、關于基本醫療保險個人帳戶個人繳費及企業繳費中按一定比例劃入的部分，構成個人帳戶。員工參加基本醫療保險后，社會保險基金管理中心為每一位員工在北京銀行建立一個專為基本醫療保險服務的活期存款專用帳戶，該帳戶資金用于員工支付醫療費用，并由社會保險基金管理中心按月撥付（如發生企業欠費，欠費期間將不撥付），使用方法同一般存折，但只能用于取錢。標準如下：員工年齡單位部分個人部分5、合 計35周歲以下0.8%2.0%2.8%3545周歲1.0%2.0%3.0%45周歲以上2.0%2.0%4.0%四、員工享受補充醫療保障的基本條件1、員工所在公司參加了北京市基本醫療保險，同時以團體的形式在國際人才參加了補充醫療保障；2、員工本人基本完成了其相應的人事手續的辦理；3、員工所在公司能根據合同約定每月按時向國際人才交納服務費；4、員工在申請報銷理賠時，必須符合北京市基本醫療保險規定有關規定以及本手冊中所涉及的各項報銷規定；5、員工及其所在公司與國際人才所簽訂的合同在有效期內；6、員工離職或所在企業（或代表機構）與國際人才的合同終止（或解除），在此之前發生的醫療費用，須于離 職或合6、同終止（或解除）后30日內報銷，超過時限將不再辦理報銷手續。7、員工或其連帶子女凡曾患有惡性腫瘤、心臟病（心功能不全級以上）、心肌梗塞、白血病、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、再生障礙性貧血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癲癇病、特定傳染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能享受此保障，如已參保但未如實告知者，我方有權拒絕承擔責任。凡已患有高血壓病（級以上）、糖尿病的員工需于參保前在健康告知書上如實告知，否則，我方有權拒絕承擔相關責任。對本生效90天后初次發生，并經我方指定或認可的醫療機構確診患上述重大疾病所發生的醫療費用才給予報銷，同時此費用報銷應符合北京7、市基本醫療保險規定。第二部分 補充醫療保險基本保障責任一、門急診醫療補充保險因疾病在定點醫療保險機構門急診就醫，對其所發生的在北京市基本醫療保險規定中屬于基本醫療保險基金支付范圍內的門急診醫療費用中相對應的個人自付部分負以下保險責任：1、在每個保險期間內，門急診醫療費用累計支付在免賠額約定以上至北京市大額醫療互助資金規定的起付標準1800元（退休職工1300元）以內的醫療費用相對應的個人自付部分，按約定比例賠付。2、在每個保險期間內，門急診大額醫療費用互助基金累計支付在起付線1800元（退休職工1300元）以上至20000元以內的醫療費用相對應的個人自付部分，按約定比例賠付。3、易地安置及轉外8、就醫和外出急診人員，依據北京市基本醫療就醫管理暫行辦法北京市基本醫療結算辦法以及相關規定執行，對免賠額約定以上相對應的被保險人個人自付部分，按約定比例賠付。4、保險期限內，不論一次或多次發生保險責任內醫療費用，均按標準賠付保險金，賠付金額累計達到保險金額時，對該被保險人保險責任終止。二、 住院醫療補充保險在保險期限內，因疾病在醫療保險定點醫療機構住院治療，對其所發生的在北京市基本醫療保險管理規定中屬于基本醫療保險基金支付范圍內的費用：1、按北京市基本醫療保險用藥報銷目錄、北京市基本醫療保險診療項目報銷目錄、北京市基本醫療保險醫療設施目錄及其它基本醫療保險管理辦法規定執行。2、在合同有效期內，無9、論一次或多次發生保險責任范圍內的醫療費用，對每一員工累計給付保險金達到該員工的基本醫療保險責任時，對其的保險責任終止。3、保險責任與基本醫療保險待遇相同并隨基本醫療保險待遇政策調整而調整。住院補充保險起付標準以下（第一次1300元，第二次及以后650元）醫療費用的相對應的個人自付部分，按約定比例給付保險金。4、保險責任與基本醫療保險待遇相同并隨基本醫療保險待遇政策調整而調整。住院補充保險對起付線（1300元，第二次及以后650元，含650元）至基本醫療保險統籌基金最高支付限以下醫療費用相對應的個人自付部分，按約定比例給付保險金。5、超過統籌基金最高支付限額以上且低于大額互助基金最高支付限額以下10、部分的醫療費用，相對應的個人自付部分，按約定比例給付保險金。第三部分 補充醫療保險就診及報銷指南第一節 報銷概述一、 報銷流程報銷流程要 求備 注看病就醫就診醫院：員工就診看病請持本人醫保卡到選定的四家醫院、北京市A級醫院、定點中醫醫院或專科醫院就診（專科醫院只能看專科病）。A級醫院：北大醫院 人民醫院 積水潭醫院 友誼醫院 宣武醫院 北醫三院 協和醫院 同仁醫院 朝陽醫院 健宮醫院 良鄉醫院 廣安門中醫院 中日友好 首鋼醫院 北京中醫醫院 大興人民醫院 石景山醫院 天壇醫院 世紀壇醫院 員工如遇急癥,請到就近的基本醫療定點醫療機構就診，并請醫生開據急診診斷證明。整理報銷材料請將收據與醫保處方11、或治療（檢查）費用等單據原件一一對應齊（詳細請參照“報銷材料明細”部分）。 醫療費用報銷單據應按日期順序依次報銷，即本次報銷醫療費用單據日期應在上次報銷日期之后。交費收據日期應與病歷、處方日期一致。遞交報銷材料員工請詳細填寫索賠單，簽字確認后作為封面將報銷材料一并附后交給人事或負責人。批次理賠個人索賠清單請您務必準確、清楚填寫索賠單中的身份證號及公司名稱一欄，以免因重名給您帶來不必要的麻煩。如發生實時結算單據及住院費可隨時報銷，最晚于當年12月底前遞送。 報銷周期國際人才在收到您遞交的完整報銷材料起15個工作日內處理完畢。如您本人（在職職工）門診醫療費非實時結算的，需先遞交醫保中心進行報銷，醫12、保中心報銷周期通常為45個工作日或更久。 報銷時限門急診及住院單據的絕對結算日為次年3月底，請將報銷所需單據報送，逾期不予受理。年度結算時，當年門急診及住院費應于12月31日前將全部索賠單據報送;因遞送單據不齊者，務必于退單之日起60天內將補齊的索賠材料返回申報，逾期不予受理。 二、報銷材料明細科 目必備材料要 求 門診類門急診（實時結算）北京市醫保卡復印件處方并附機打藥品清單醫保專用處方，處方左側須有醫生開據的疾病診斷藥品清單（機打部分）需附上收據須加蓋定點醫療機構收費章，應實時結算，手寫收據無效病歷相關頁復印件檢查、治療費用化驗單或檢查結果報告單復印件檢查或治療費用需附費用明細口腔科項目需13、附所有費用醫療保險專用明細急診診斷證明急診就診診斷與就醫時病情一致，屬急診門急診（非實時）醫保中心出具并蓋章的醫療保險分割單原件如分割單原件須在您公司保留，請提供加蓋您公司公章和財務章的分割單復印件；非整年投保者提供全部對應日期的醫療單據復印件住院類北京市醫保卡復印件住院病歷復印件診斷證明注明本次住院期間的所有診斷住院收據加蓋定點醫療機構收費章住院費用結算總清單加蓋定點醫療機構收費章住院費用明細單機打件生育類 必提供結婚證復印件子女出生證復印件有生育險生育保險手工報銷表必須原件，加蓋醫保專用章無生育險門診收據圍產期費用收據，加蓋收費章處方醫保專用處方病歷復印件和圍產期相關各項檢查結果復印件住院14、收據加蓋收費章結算清單加蓋收費章住院費用明細機打件診斷證明注明分娩期間的所有診斷住院病歷復印件計劃生育類社保分割單必須原件，加蓋醫保專用章注：1、如保險公司對以上所提供的單據有疑義，必要時請協助提供的其它單證；2、醫院開具的藥品清單上，通常每一種藥品后都注有“甲、乙、丙”或“1、2、3”字樣。其中，“甲”和“1”為公費藥品；“乙”和“2”為個人部分負擔藥品；“丙”和“3”為自費藥。第二節 子女醫療費報銷一、就診醫院符合報銷規定的子女（6個月-18周歲以下）就診時需在北京區縣（二級以上含二級）醫院、北京市學生兒童大病醫療保險所選醫院、公立兒童醫院（北京市公立兒童醫院的合作、掛靠醫院不包括在內）。15、二、報銷范圍子女因疾病進行門、急診及住院治療所支出的藥品費（不包括營養藥及自費藥）、輸血費、手術費。但根據保險公司規定，患有先天性和遺傳性疾病等除外疾病的子女無法投保并不能報銷。三、報銷標準子女因疾病進行門、急診及住院治療所支出的藥品費（不包括營養藥及自費藥）、輸血費、 手術費。患有先天性和遺傳性疾病的子女無法投保并不能報銷。 保險有效期內，連帶被保險人不論一次或多次發生屬于北京市基本醫療保險規定或北京市學生兒童大病醫療保險報銷范圍內的門急診、住院費用必須先經社會醫療保險機構報銷，報銷藥品目錄與原則與“一老一小”目錄統一。四、注意事項 連帶子女醫療險只能附加在父母一方的補充險主險上，不得單獨投16、保子女附加險。第三節 女工生育報銷一、報銷范圍及標準女工（主要指外省市戶籍懷孕女工在京生產）在符合國家計劃生育法規條件下的醫療費用，包括孕婦孕產期檢查費及產婦分娩的費用（不包括嬰兒費用）。 報銷標準：上封頂額為8000元 （包括社保中心已報銷部分）報銷比例按約定比例二、就診醫院： 被保險人的孕產期檢查和分娩應在其北京市基本醫療保險指定的醫院就診（指定為醫保卡所選四家醫院、A類醫院、專科醫院、中醫醫院）。三、注意事項1、投保時已懷孕的婦女或未婚生育者不符合生育險責任。2、分娩結束后的各項體檢復查費及因生育產生的一切術后醫療費不在補充醫療保險報銷范圍內。3、孕產期檢查費在分娩后統一報銷費用，全部醫17、療費用單據請在分娩后30天內報送國際人才。 4、自2005年7月1日北京市女工生育保險的出臺和 實施，北京市戶籍女工必須先到北京市社會保險報銷。如發生分割費用時，補充醫療保險將以全部生育費用最高上封頂額為限，按實際發生的分割費用給予賠付。 第四節 計劃生育費用報銷一、報銷范圍女工凡符合計劃生育條例實施流產術，引產術，絕育及復通手術所發生的醫療費用，必須到區醫保中心報銷。如發生分割費用時，補充醫療保險按北京市社會保險規定給予賠付。 二、注意事項1、未婚流產者不符合計劃生育責任。2、計劃生育手術結束后的各項體檢復查費及因手術產生的一切術后醫療費不在補充醫療保險報銷范圍內。第五節 其他補充醫療保障住18、院補貼：凡是所在公司為您購買了住院補貼的，每次住院按100元天報銷，且一個公歷年度最多不超過180天的住院補貼。第四部分 釋 義1、免賠額：是在您本年度門急診首次就醫后申請報銷時將按合同約定扣除的金額，扣除免賠額后的金額給予報銷。每人每年累計門急診費用只扣除一次免賠額。根據您所在公司給員工投保時所選定的免賠額扣除。2、北京市基本醫療保險用藥目錄基本醫療定點機構名錄：請您登陸北京勞動保障網站,點擊公眾查詢北京市基本醫療保險用藥目錄或定點醫療機構中查詢。網址為: 3、“個人自付部分”：是指符合國家及北京市關于基本醫療保險規定的用藥及診療項目，不包含全部自費及部分自費的用藥及診療項目。對于憑北京市手19、工報銷費用審批表進行理賠的，僅承擔表中“自付一”中列明的醫療費用的保險金給付責任。根據國家基本醫療規定，凡部分自負的藥品本人需負擔10，單項檢查、治療費200元（含）以上，B超90元（含）以上需本人負擔8，單項費用超過500元（含）的貴重醫用材料需本人負擔50。4、自行購藥：不可以報銷。去醫保定點藥店購藥是有條件的，購藥時需持加蓋定點醫療機構外購專用章的處方，方可到醫保定點藥店購藥。報銷時需提供定點藥店的正規購藥發票，醫院開具的處方（并加蓋醫院外購專用章）。5、基本醫療藥量：急診最多開3天的藥量，門診為7天藥量。行動不便者最多可開14天、患10種慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化20、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大）長期服用一種藥，最多開1個月。滴眼液、外用軟膏、栓劑、洗劑類藥以3盒或3支為準報銷。6、常規體檢費：根據京醫保發200311號文件規定，其體檢費屬于自費項目（丙類）。如中小學入學、幼兒入托、中招、高校、應征入伍、出國體檢、婚前、孕前、自行要求體檢等檢查。醫療保險不予報銷。7、牙科治療：需攜帶醫療保險手冊去您選定的醫院、A級定點醫院和定點專科醫院就醫，其報銷標準按北京市醫保規定的診療價格報銷。拔牙的治療項目可以報銷，但超出標準價格的部分不予報銷。補牙的治療項目按醫保規定的報銷項目及價格報銷。若您不出示醫保卡就醫，口腔醫院不提供治療明細，所發生的治療費21、用不予報銷。保健類洗牙、做冠、鑲牙、義齒、噴沙等不予報銷，凡屬于美容性質的治療及進口材料不予報銷。8、貴重醫用材料：單項費用超過500元（含）的貴重醫用材料（如一次性醫療器械、一次性進口醫用材料等。不包括人工器官類、起搏器、吻合器等）需個人先負擔50，剩余費用納入醫保報銷范圍。9、救護車費、出診費：不報銷。根據京醫保發200311號文件規定，其救護車費，出診費屬于自費項目。如心腦復蘇搶救車、進口救護車、國產救護車、等候費等。10、按摩費用：患有頸椎病、腰椎病按摩不報銷。但手法治療和復位治療已納入醫保報銷范圍，其收費價格最高為每人每次25元。報銷時要出示病歷和治療明細單據。11、交通事故費用：參22、保人員因交通事故造成傷害就醫，如果能夠提供公安部門關于肇事方逃逸或無責任方的相關文字證明的，其醫療費用可按規定納入醫療保險基金支付范圍（須在醫保定點醫院就診）；如果無法提供此類文字證明的，其醫療費用醫療保險基金不予以支付。12、預防針費用：基本醫療不賠付預防疾病所發生的費用。第五部分 補充醫療報銷的責任免除范圍被保險人及連帶被保險人醫療責任與北京市基本醫療保險規定中列明的不予支付的項目一致，且本補充醫 療保險不予支付：1在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；2在非定點零售藥店購藥的；3交通事故、醫療事故等各種責任事故引發的全部醫療費用；4吸毒、打架斗毆等違法行為引發的全部醫療費用；5因自殺、23、自殘、酗酒等原因進行治療的；6境外發生的全部醫療費用（包括臺、港、澳地區）；7按照國家和本市規定應當由個人自付的。8與診斷不相符的藥品費用；9不符合或超過基本醫療保險報銷范圍及標準的醫療費用；10在特需門診就醫和特需病房住院的全部醫療費用；11診治不孕不育癥、性功能障礙的全部醫療費用、孕前、婚前檢查的全部醫療費用、預防用藥的全部醫療費用；12人身意外保障責任說明條款內除外責任所列情形； 13在首次參加投保時確定已懷孕；14. 健康護理等非治療性行為；15在醫院分院、外設門診部、康復醫院、聯合診所、民辦醫療、私人診所、家庭病床、掛床等治療； 16保健類洗牙、鑲牙、假牙、整容美容（如痤瘡、青春痘、24、脂溢性皮炎、扁平疣、痦痣、脫發、白發等）、驗眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器等；矯形治療：如屈光、近視、斜視眼、腋臭、口吃、牙列不整、口腔修復、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手術、腺樣體肥大、平足及其他先天性缺陷；17各種醫療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫療事故鑒定，各種驗傷費等；18放置或取出宮內節育器的全部醫療費用；19酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行使證的機動交通工具等違法行為；20投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復；21. 在非保險公司指定或者認可的醫院治療；22各種健美治療：如減肥、增胖、增高等項目；各種健康體檢項目：如25、體檢、疾病普查等項目；各種預防、保健性、療養、靜養或特別護理的診療項目：如各種疫苗預防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項目；23掛號費、診療費、觀察費、留觀費、護理費、陪護費、護工費、洗理費、保險費等人工服務費用，特別看護費、取暖費（空調費）、代墊費、伙食費、營養費、出診費、奶粉費、特殊處置費、轉院治療的交通費、急救車費、國家醫療保險主管機關規定應由個人自負的其它費用以及非保險責任范圍的費用；24醫療保險參保員工未使用醫保手冊或醫保卡進行就診，未提供醫保專用正式收據（發票）進行索賠的；25拆單：同一天診病、交費但拆分為不同日期的多張收據，此類情況為拆單。第六部分 報銷辦法1、實行基本醫療先行26、賠付的原則。一個自然年度內，參保人因患病發生的門（急）診醫療費或住院發生的醫療費用，應由基本醫療保險先行報銷。門（急）診憑實時結算票據、住院憑基本醫療結算后票據，由補充醫療保險對屬于基本醫療保險范圍內由員工個人按比例支付的醫療費再行報銷。結算年度與基本醫療保險同步（按自然年）。2、參保人因患病發生的門（急）診未實時結算、住院全額墊付的醫療費用，先由基本醫療保險結算，之后補充醫療保險對基本醫療保險范圍內由員工個人按比例支付的醫療費再行報銷。結算年度與基本醫療保險同步（按自然年）。3、參保人持社會保障卡就診所發生的醫療費用，可憑“醫保實時結算”后的醫療費用票據在當年內辦理補充醫療保險報銷。4、參保27、人需按照基本醫療保險的規定提供相關報銷材料。報銷材料不符合基本醫療規定或未按醫保規定持社會保障卡就診的，補充醫療保險亦不予支付。5、在外地工作并參加當地基本醫療保險的參保人，就診應遵照當地醫保規定。報銷門（急）診及住院費用時應先由當地基本醫療保險先行報銷，辦理完畢后將材料交由補充醫療險報銷。 第七部分 人身意外傷害保險（可選項保險）意外傷害是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。一、保險責任1、 員工因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內因同一原因身故的，給付約定的意外身故保險金，保險責任終止。2、 員工因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內因同一原28、因造成殘疾，按殘疾程度與給付比例表給付意外殘疾保險金。如治療仍未結束的，按第180日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金。身故及殘疾保險金累計給付金額以不超過約定保額為限。3、所負給付保險金的責任以保險金額為限，為員工一次或累計給付的保險金達到其保險金額時，對該員工的保險責任終止。二、理賠流程1、 員工或員工家屬應于知道或應當知道保險事故發生5日內通過國際人才通知保險公司，但因不可抗力導致的遲延除外。2、 意外身故者，由死亡保險金受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明：（1） 受益人戶籍證明及身份證明，與員工關系證明（戶口簿、結婚證等）（2） 公安部門或保險公司認可的醫療29、機構出具的員工死亡證明（3） 如員工因意外事故宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件（4） 身故員工戶籍注銷證明（5） 受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。3、 意外殘疾者，由員工本人作為申請人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明：（1） 員工戶籍證明及身份證明（2） 由保險公司指定或認可的醫療機構或醫師出具的員工殘疾程度鑒定書（3） 員工所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。4、 保險公司收到申請的保險金給付申請書及上述證明和資料后，對確定屬于保險責任的，在與申請人達成有關給付保險金數額的協議后10日內，履行給付保險30、金義務。對不屬于保險責任的，向申請人發出拒絕給付保險金通知書。三、責任免除因下列情形之一，造成被保險人死亡、殘疾的，不負給付保險金責任：1、 投保人、受益人對被保險人的故意殺害、傷害；2、 員工故意犯罪或拒捕；3、 員工毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；4、 員工受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外；5、員工酒后駕駛、無有效駕駛執照或駕駛無有效行駛證的機動交通工具；6、員工因整容手術或其它內、外科手術導致醫療事故；7、員工未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；8、員工從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；9、員工患有艾滋病或感染艾滋病（HIV呈陽性）期間；10、戰爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；11、核爆炸、核輻射或核污染。25