午啪啪夜福利无码亚洲,亚洲欧美suv精品,欧洲尺码日本尺码专线美国,老狼影院成年女人大片

1、福利醫院麻醉技術管理制度及操作規范編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目錄一、全身麻醉操作規范二、硬膜外阻滯麻醉操作規范三、骶管阻滯麻醉操作規范四、蛛網膜下腔阻滯麻醉操作規范五、頸叢神經阻滯麻醉操作規范六、臂叢神經阻滯麻醉操作規范七、深靜脈穿刺置管操作規范八、麻醉機安全操作常規一.全身麻醉操作規范1麻醉用品器械準備，麻醉機和監護儀必備。氣管導管三根（根據年齡，性別和體格等個體特性選擇合適的導管一根，再備大小號一根），管芯一根，牙墊一個，麻醉喉鏡一套，插管鉗一個，噴霧器一個，吸痰管數根，吸引器一臺。2麻醉用藥1）麻醉誘導2、藥：丙泊酚，地西泮，芬太尼等。2）肌肉松弛藥：司可林，維庫溴銨，哌庫溴銨，泮庫溴銨，以及羅庫溴銨等。3）吸入性麻醉藥：安氟烷，異氟烷，七氟烷，地氟烷，氧化亞氮以及氟烷等。4）靜脈麻醉藥：包括以上麻醉誘導藥及氯胺酮。麻醉者可根據病人的病情，手術部位和方式，本醫療單位和設施及技術能力，選用相關的麻醉藥物和麻醉方法。3. 麻醉誘導以經口明視插管為例，安以下順序進行：1） 檢查喉鏡及氣管導管，將其與牙墊一并用酒精紗布檫試并包裹，分放床頭。2）病人取仰臥位，面罩吸入純氧，麻醉者輕托病人下頜，維持病人氣道通暢，令病人自主呼吸，必要時予以間歇扶助呼吸。同時開放靜脈，維持輸液管道通常。3）緩慢靜注一定計量和濃3、度的麻醉誘導藥，繼續輔助呼吸，待病人入睡后，注入誘導計量的肌松藥，左手扶持面罩并托病人下頜，右手控制麻醉機呼吸囊行控制呼吸，直至病人呼吸停止。4）取下面罩，將病人頭向后仰。左手持喉鏡，右手分開口唇，止病人右手角放入喉鏡，將舌推向左邊（此時右手拖住病人顳枕部）。沿舌面緩慢推進喉鏡，顯漏懸雍垂，直至看到會厭。5）喉鏡片尖端放置在會厭與舌根交接處，向上向前提起喉鏡，即可顯露聲門，如使用直喉鏡片，則用喉鏡片前端挑起會厭。6）右手持氣管導管后段，使其前端經病人右口角進入口腔，對準聲門輕柔插入口腔內，按壓胸壁可感知氣流逸出，初步確定導管在氣管內，退出管芯。7）調節道觀深度，放置牙墊，退出喉鏡導管套囊充氣，4、接麻醉機。擠壓麻醉機呼吸囊，胸廓應有對成起伏，即進一步確定導管在氣管內，在按壓呼吸囊的同時聽診兩肺有呼吸音，且呼吸音對成，在聽診尖突下無氣過水聲，方可確定導管在氣管內，否則應調整氣管導管位置，乃至重新插管。8）膠布固定氣管導管，開啟麻醉機機械通氣，施行吸入麻醉或靜脈麻醉，或靜吸復合麻醉，進入麻醉維持期。4麻醉維持和管理麻醉結束前30分鐘，首先停用肌松藥，待縫皮時停吸入麻醉藥，繼續吸氧，靜脈復合麻醉時，則依所用藥物性質酌情減量止停用。嚴格掌握拔除氣管導管指正：病人清醒，咳嗽反射和自主呼吸恢復，潮氣良正常，對指令反映良好，肌力恢復，血流動力學穩定。拔管前必須清理口腔和氣道分泌物。拔管后予以面罩吸氧5、，繼續術中基本檢測。麻醉維持期管理和麻醉后注意事項按“圍麻醉期檢測處理要點”規定執行。二.硬膜外阻滯操作規范1操作方法1）病人體位：側臥位，背部近手術臺沿，頭向胸壁彎曲，雙膝卷屈靠近腹壁，屈背務使擬定穿刺點后突。2）穿刺部位：根據手術部位選擇。3）嚴格遵守無菌操作。戴消毒手套，常規皮膚消毒，鋪消毒巾。4）打開硬膜外穿刺包，檢查和核對局麻藥及有關注射夜，穿刺針，硬膜外導管等用具。無菌夜檫試手套后，穿刺點定位，用左手食指和中指固定穿刺點皮膚。5）在穿刺點行局部侵潤麻醉，同時用針點探索，供下一步硬膜外穿刺針走形的參考。6）硬膜外穿刺方法有兩種：直入法：為臨床所常見。用破皮針上述局麻處刺入，退去破皮針6、。右手持硬膜外穿刺針，沿皮孔刺入，分別通過棘上.棘間和黃韌帶，進入硬脊膜外腔。側入法；對棘上韌帶鈣化.棘突間隙狹窄等病例，應用此法較易獲得成功。穿刺點距正中線11.5cm，穿刺針呈與皮膚75度角向正中線，刺入經皮膚，皮下，骶棘肌和黃韌帶，進入硬脊膜外腔，應用此法一定要掌握進針方向。2 穿刺針進入硬膜外腔的指征1）黃韌帶突破感2）負壓陽性，針尾水珠或毛細玻璃管水珠吸入3）注射空氣無阻力4）回抽注射器無腦脊液流出3確定穿刺針進入硬膜外腔以后，即下硬膜導管；導管穿過穿刺針口3cm。導管應順利穿過針口，亦可作為針在硬膜外腔的一個指征。然后退出穿刺針，固定導管，并保持無菌。擺正病人體位后，待經導管注入局7、麻藥。4、開放靜脈。5、硬膜外阻滯常用局麻藥1）1.5%2%利多卡因2）0.25%0.3%丁卡因3）0.5%0.75%布比卡因4）0.5%0.75%羅哌卡因以上藥物可以單一應用，也可以兩種藥物復合應用。若無禁忌，可加1：20萬腎上腺素。6、試探劑量和追加劑量硬膜外阻滯一次用藥量比蛛網膜下腔阻滯大35倍，故要求經導管先注入35ml試探劑量的局麻藥，觀察510分鐘。觀察內容包括：1）、注藥后病人反應；2） 、有無腰麻跡象；3）、阻滯平面是否滿足手術要求。硬膜外注射試探劑量局麻藥后出現明顯的節段性阻滯，即阻滯區有“上界”和“下界”。此時，根據手術部位和病人狀況，再注射追加量局麻藥，即可開始手術。7、8、阻滯平面調節硬膜外阻滯事先可以通過穿刺點的選擇、針中方向、導管進入深度，決定阻滯平面高低；麻醉中則借助注藥容量和速度、病人體位調節平面，可參考病人一般狀況選擇局麻藥用量和濃度。阻滯平面出現后，可能出現血壓下降，應注意及時補液和/或提升血壓。阻滯平面欠佳，則術中病人有內臟牽拉反應或牽拉痛，須適當追加輔助藥；必要時盡早改全麻。所以，硬膜外阻滯前應準備好全麻設備和藥品。三.骶管阻滯操作規范1、病人體位1）、俯臥位：病人俯臥于手術臺上，兩下肢略分開，雙髖下墊一厚枕以使骶尾部突出。2）、穿刺點定位標記兩髂后上棘連線，此即硬脊膜囊終止水平。右手中指摸到尾骨尖，拇指沿臀中線逐步向頭端按壓，在尾骨與骶骨交界處9、可摸到一“V”或“U”形凹陷，即骶裂孔，與兩髂后上棘成一等腰或等邊三角形；該孔為骶管阻滯進針部位。3、穿刺方法常規消毒，鋪消毒巾。于骶裂孔中部局麻藥浸潤。穿刺針可選用腰穿針，亦可選用硬膜外穿刺針。穿刺針經局麻處成80度角刺進皮膚，當透過骶尾韌帶時則有落空感，隨即將針桿向臀部方向按壓，使與皮膚成30左右度角，再沿骶管縱軸方向進針35cm，拔出針芯，測定進針深度，勿使針尖超過髂后上棘連線下2cm。接注射器，回抽無腦脊液或血液；注射空氣無阻力，且在注氣時，放置在骶部皮膚表面的手掌未感知氣體串行；輕搖針桿以證實針尖確在骶腔內。即可注入局麻藥。以上為傳統的穿刺方法。另有一種簡易的方法，或稱“高位”骶管穿10、刺法：選用7G注射針，于骶裂孔上沿垂直進針，直至骶腔，回抽無腦脊液或血液，即可注入局麻藥。4、給藥方法試探劑量局麻藥35ml，5分鐘后出現阻滯平面，且無不良反應和腰麻跡象，再注入1520ml。局麻藥濃度宜低，如1.3%利多卡因。如用導管法，仍須用試探劑量，追加量為1015ml，以后視手術需要追加。四.蛛網膜下腔阻滯操作規范1病人體位側臥位，同硬膜外阻滯。穿刺部位后突。如系鞍麻則取坐位，雙手交叉放與對側肩上，雙下肢下垂，頭低，腰背彎曲。2穿刺點選擇兩側髂嵴連線與脊柱交點為腰四棘突或腰三到腰四棘突間隙，根據手術部位可選腰二到腰三，腰三到腰四，腰四到腰五，多選腰三到腰四。3穿刺方法戴消毒手套。皮膚常11、規消毒，鋪消毒巾。穿刺點局部侵潤麻醉。采用直入發進針。進針方向與病人背部皮膚垂直。仔細體會進針過程中阻力的變化，透過黃韌帶硬脊膜和蛛網膜是均有明顯的落空感。當出現的二次落空感后，拔除針芯，可見腦脊液自針內流出，示穿刺成功。將裝有局麻藥的注射器與穿刺針銜接，緩慢注入局麻藥液，并回抽少量腦脊液再注入蛛網膜下腔后，將穿刺針連同注射器一并拔出。局部覆蓋消毒紗布，膠布固定。幫助病人緩慢翻身平臥。4、 開放靜脈。5局麻藥配方0.75%的布比卡因2ml加10%的葡萄糖1ml，使成0.5%濃度。根據病人的情況和手術要求，注入23ml.6阻滯平面調節蛛網膜下腔阻滯的平面只有上界而無下界，呈截癱樣阻滯。決定阻滯平12、面的因素主要有穿刺點。注藥速度和容量，而病人的體位尤其重要，頭高腳底。頭低腳高。坐位或注藥后保持穿刺操作時體位的時間，均會試阻滯范圍達到或局限于相應部位，由于腰麻常阻滯交感神經，平面易增寬。可導致循環呼吸抑制及惡心嘔吐等，古注入局麻藥30分鐘內應特別注意病人的生理反映，及時妥善處理。六.臂叢神經阻滯操作規范1.鎖骨上徑路1）病人體位：仰臥，患肢自然平放在軀干旁，頭稍后仰并轉向對側。2）穿刺點定位：鎖骨中點上方1厘米。3）操作方法：局部皮膚常規消毒。持內裝局麻藥帶6G或7G針頭的注射器，經穿刺點向后、內、下緩慢進針，尋找異感；出現異感后，即停止進針固定針頭，回抽注射器無血或氣體，則注射局麻藥。倘13、若多次尋找，不現異感，可找第一肋骨；碰到第一肋骨表面，同樣回抽注射器，無異常發現，即注局麻藥。退出針頭，輕輕按壓注射區。4）局麻藥用量及濃度：1520毫升，如無禁忌，利多卡因可加1：20萬腎上腺素。5）注意事項：避免損傷血管，刺破肺尖；慎用雙側阻滯。2.肌間溝徑路1）病人體位：頭轉向對側，肩貼床面，其他同上。2）穿刺點定位：顯露胸鎖乳突肌，其后依次為斜角肌和中斜角肌；前中斜角肌之間有一上窄下寬的間隙，即斜角肌間隙。該間隙與環狀軟骨水平線的交點，是為穿刺點。3）操作方法：局部皮膚常規消毒。持內裝局麻藥帶6G或7G針頭的注射器，垂直皮膚進針，針尖指向對側足尖推進，刺破椎前筋膜時有突破感，再稍推進則14、出現異感，回抽無血或腦脊液，固定針頭注射局麻藥。退針，輕輕按摩注射區。4）局麻藥用量及濃度：2540毫升。25毫升可施行肩部手術；40毫升使頸叢、臂叢支配區域大都被阻滯。5）常見并發癥：霍納氏綜合征，膈神經麻痹，聲音嘶啞及局麻藥中毒。除麻藥中毒外，其他無須特殊處理。3.腋路徑1）病人體位；仰臥，患者外展90度100度，屈肘，前臂外旋，手背貼床，“呈手禮”狀。2） 穿刺點定位；胸打肌下緣與臂內側緣相接處摸到腋動脈動，為進針點。3）操作方法；局部皮膚常規消毒。一手指按定腋動脈搏動最明顯處，一手持針，由進針點緩慢刺入，針向腋窩。當針刺破腋鞘時，手有刺破紙張樣落空感，立即停針。此時還可以看到針頭隨脈搏15、搏動。回抽無血，即可注藥注藥時針頭應固定。用另一手指壓迫注射點遠端，以封閉腋鞘，使藥液盡量向腋鞘頭端擴散。注射完畢，拔去針頭，沿臂的長軸按摩注射注射部位。4）局麻藥：以利多卡因為例，1.5%20ml即可。如1%40ml，可望滯肌皮神經（若無禁忌，可加1：20萬腎上腺素）。5）注意事項：進針宜緩慢，仔細體會落空感，以免刺破動脈壁，致藥液進入動脈內。同時，應注意避免局麻藥中毒。七.深靜脈穿刺置管操作規范一、頸內靜脈穿刺置管術（一）適應癥：充盈壓（中心靜脈壓）測定；全胃腸外營養治療；創傷、休克或重大手術病人需液體復蘇或液體治療者；需長時間輸液而外周靜脈穿刺困難者；接受某些特殊藥物治療（化療、高滲等刺16、激性藥物）者。（二）禁忌癥：廣泛上腔靜脈系統血栓形成；穿刺部位感染；凝血機制障礙患者。（三）用品準備：深靜脈穿刺輔助包：無菌手套，消毒用品，洞巾，注射器，生理鹽水，2%利多卡因，砂輪，小尖刀片，皮針，1號絲線。（四）操作方法：根據靜內靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可取胸鎖乳突肌前、中、后三個穿刺點，臨床常用右側中、后兩個徑路。1.中路（1）體位：平臥，肩后墊薄枕；頭低1530，略偏向對側。（2）穿刺點：令病人稍抬頭，顯露胸鎖乳突肌，其胸骨頭，鎖骨頭，鎖骨上緣組成一三角，該三角的頂端即鎖骨上緣3處為穿刺點。（3）皮膚常規消毒，鋪巾。用5G針頭連5ml裝有2%利多卡因的注射器行局部侵潤，并以此針行試探性17、穿刺，針干與皮膚呈30角，針尖指向同側乳頭。若試探未成功，改變針方向（指向尾端）使與中線平行。邊進針表回吸，如見有靜脈血回流，表明已進入頸內靜脈。（4）深靜脈針連接10ml注射器，沿試探方向穿刺，邊進真邊回吸。遇靜脈血回流通暢，左手固定穿刺針，右手去掉注射器，經穿刺針置入“J”引導鋼絲，抽出穿刺針（或套管針）。擴張器穿過鋼絲，擴張皮下及皮下組織后退出。在鋼絲引導下送入深靜脈導管，成人深度一般為1013cm。（5）連接輸液或測壓管道，安放固定夾，用縫線將后者固定于皮膚上。（6）覆蓋消毒紗布，膠布固定。2.后路體位同中路。以胸鎖乳突肌外緣中、下1/3交點或鎖骨上23橫指處為穿刺點，針干保持水平位，18、與胸鎖乳突肌深部向胸骨柄上窩方向推進。其余步驟同中路。二、鎖骨下靜脈穿刺置管術（一）適應癥、禁忌癥以及用具準備與“頸內”同。（二） 操作方法1.鎖骨下徑路（1）體位：平臥，上肢垂直于體側略外展。（2）鎖骨中、內1/3交界處，鎖骨下1cm為穿刺點。（3）常規消毒、鋪巾，并作局部侵潤麻醉。（4）深靜脈針連接10ml注射器，與穿刺點進針，針尖指向鎖骨的胸骨端后上緣，與皮膚呈1020角。針尖抵鎖骨后，退針，并抬高針尾，貼鎖骨后緣進針少許，然后壓低針干，使與胸壁呈水平位，邊進針邊回吸，通常抽出靜脈血表示已經到達鎖骨下靜脈。若未刺得靜脈，可退針至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向進針，常獲成功。其余步驟同前。三19、股靜脈穿刺置管術一般不用于中心靜脈測壓，可用于血液透析和血漿置換術。（一） 體位：仰臥，下肢伸直并略外展、外旋。（二）局部常規消毒、鋪巾。（三）操作者站立于穿刺側，戴無菌手套，以左食指腹股溝韌帶中點下摸清股動脈搏動最明顯處，手指固定。（四）右手持注射器，在腹股溝中點下方23cm，股動脈內側行局部侵潤麻醉，并以此針作試探性穿刺。穿刺針與皮膚呈3040角，邊進邊回吸，一般進針25cm即可探及股靜脈。以后同內靜脈穿刺。四、特殊情況下的中心靜脈置管注意事項（一）高流量導管血液透析或血液灌洗時應用，一般選擇頸內靜脈或股靜脈，皮膚擴張器由細到粗逐步應用。（二）不能平臥或頭低位的病人；多因為心功能不全，此20、時操作可在半臥位下進行，應該注意靜脈壓較低時，發生氣栓的機會較平臥位多。（三）凝血功能異常的病人；一般采用頸內靜脈或頸外靜脈穿刺。五、中心靜脈導管的護理（一）傷口每12天更換敷料，嚴格換藥規程，嚴格保證密封。（二）每天輸液完畢后用肝素鹽水（0.1/ml）23ml沖洗。（三）盡可能不輸注血液制品。（四）如發現有局部或全身感染的跡象，應盡早拔出導管。（五）一般情況下，如果需要長期留置，應每23周更換一次導管，要求重新穿刺只管，絕對禁止從原導管置入導絲更換導管。六、中心靜脈導管的并發癥及處理（一）氣胸：無論是頸內靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時均有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因是穿刺時針干的角度，和針尖的方向21、不當，如果僅為一個針眼產生少量氣胸，肺壓縮面積30%時，不需要特殊可自行吸收，但麻醉進行間歇正壓通氣時可能使氣胸加重，甚至形成張力性氣胸。此時應該提醒外科醫生注意，同時應進行胸腔閉式引流。（二）出血：主要是誤穿動脈引起，發現誤穿動脈后，應該立即退針，將動脈壓向脊柱數分鐘，出血多可以止住，鎖骨下進路穿刺時如果誤傷鎖骨下動脈，可從鎖骨上窩壓迫止血。如果未穿破胸膜，局部可形成血腫自止，但壓迫止血的效果較差。（三）血胸：主要是既穿破頸內又穿破胸膜引起。病人具有急性失血和氣胸的雙重表現，應緊急處理。（四）液胸：無論是頸內還是鎖骨下靜脈穿刺時將導管穿透靜脈而送入胸腔內引起液胸。（五）氣栓：穿刺前未使病人頭22、低位，或導管口高于心臟水平面，如果病人處于低血容量狀態，當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟，形成氣栓。穿刺時應注意。（六）心肌穿孔：常常發生穿刺后數天，應用過硬的導管或置管太深至右心房，由于心臟收縮的反復刺激而發生穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），常常引起急性心臟壓塞。如不能及時發現并正確處理，則后果十分嚴重，死亡率較高。Swangans導管穿刺置管時更容易發生。一旦發生，應該立即搶救。（七）心率失常：主要有導絲或導管刺激心臟引起，最常見是室性早搏，一般不會引起嚴重后果。出現心率失常時應暫停操作，必要時可退回導絲或導管。Swangans導管可引起嚴重的心率失23、常，甚至室速、室顫。應該立即退回導管及時搶救。（八）感染：引起感染的因素是多方面的，如穿刺時無菌操作不嚴格，術后護理不當，導管留置過久等。應該嚴格無菌操作，遵守護理常規。八.麻醉機安全操作常規（一）氣源氧氣，氧化亞氮，壓縮空氣均有鮮明標記。氣源輸出管道分別與麻醉的相應氣源輸入接口連接無誤不可接錯。乞援壓力經減壓裝置后，應為45kg/cm。(二)麻醉機主機1.檢查各部件功能是否正常，氣流是否通常，是否漏氣。2.流量計刻度準確，旋鈕啟動閉隨意，啟開時浮標上下靈活，無跳動。關閉時浮標指向零。玻璃管完整，無水蒸氣，旋鈕不宜關閉過緊。3.快速沖氧閥開關靈活，開沖氧閥門后氣囊立即膨脹；關沖氧閥門，沖氧立即24、停止。4.蒸發器核對吸入麻醉藥名稱后，加入相應的蒸發器中，容量不超過“全滿”線標記。蒸發器濃度轉盤旋轉正常，關閉轉盤予以扣鎖；啟開流量計至34L/min，回路系統中無吸入麻醉藥氣味；必要時用麻醉藥濃度監測儀核實蒸發器輸出濃度標記的精確性。5.回路系統關閉氧流量計和Y形管接口，開啟快速沖氧閥門使貯氣囊適度膨脹，然后擠壓貯氣囊，檢查各部件有無漏氣。吸入與呼出活瓣啟閉靈活，午水蒸氣凝結，無鈉石灰粉塵。各接口必須配套；麻醉中注意管路有無積水，及時消除；注意鈉石灰變色或發熱程度，及時更換鈉石灰。安全閥門啟閉靈活，開啟后貯氣囊立即縮小，氣壓表回到零。（三）麻醉呼吸器有氣動和電動兩種，打開氣源和電源開關，停25、止手法呼吸通路，并檢查：1.呼吸機皮囊活動情況，發現有抖動，搖晃或皮囊活動不到頂時，應調節新鮮流量。2.閉合Y形管出口，檢查呼吸機或回路系統壓力表。3.將呼吸器與麻醉機連接管拆下，手掌關閉管口，壓力表指針立即升高，當皮囊完全膨脹，皮囊不再上下移動，提示皮囊完好無漏氣。（四）檢測儀和報警系統麻醉機上必須配備通氣量和氣道壓力表，氣源低壓和氣道壓報警系統。有條件應配備測氧儀，呼吸末二氧化碳監測、脈搏血氧飽和度、呼入麻醉藥濃度檢測、高壓報警、負壓報警、持續壓力報警，麻醉前應分別檢查。（五）麻醉殘氣清除系統1排污通暢檢查收集氣體管和連接管正確無誤，排氣通暢，無扭曲，阻塞，無漏氣或管道脫開。2麻醉藥殘氣排出將排污管的排出口接排污吸收器或接延長管引出手術室，注意管道通暢。（六）麻醉機使用后維護按常規整理，清洗，消毒。登記使用日期，使用情況并簽名，定期清潔整修，發現故障及時報告檢修。