工工傷傷事事故故月月報報表表 填報單位: 安 單位名稱 建設單位 發(fā)生事故 年月傷者性年工級重輕事故受傷部位休工經濟是否外 名稱工號地點 時日姓名別齡種別傷死類別及嚴重程度日數(shù)損失用工 發(fā)生事故 原因 單位負責人:填報人:年月日 建建設設工工程程施施工工企企業(yè)業(yè)職職工工傷傷亡亡事事故故快快報報表表 安 事故發(fā)生的時間 年月日時分 事故發(fā)生的工程 名稱 事故發(fā)生的地點 事故發(fā)生的企業(yè)(包括總、分包企業(yè)) 名稱經濟性質資質等級直接主管部門業(yè)別 總包: 分包: 事故傷亡人員人,其中:死亡人,重傷人,輕傷人。 姓名傷亡事故用工形式工種級別性別年齡事故類型 事故的簡要經過及原因初步 分析(必須說明從事何種工 作時發(fā)生的事故,發(fā)生事故 的部位及起因) 事故發(fā)生后采取的措施及事 故控制的情況 報告單位報告時間 工工 傷傷 事事 故故 登登 記記 表表 安 單位工程名稱:施工單位:監(jiān)理單位: 發(fā)生事故日期:年月日氣象情況: 事故類別:主要原因分析: 受害人姓名 傷亡情況工種及性別年齡本工種受過何種歇工總經濟損失(萬元) 附注 (死、重傷、輕傷)級別工齡(年)安全教育日數(shù)直接間接 事故經過和原因: 預防事故重復發(fā)生的措施: 落實 措施 負責人 工地負責人填表人日期年月日 注:事故經過和原因、措施欄,如填寫不下可另附。
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