模板支撐系統自檢表 模板工程名稱： 施工部位： 施工單位： 支撐材料： 安 5-10 序號 檢查項目 檢查要求 檢點記錄 結果 1 施工方案 方案完整，支撐系統設計計算、審批手續齊全，作業前應進行安全交底，交底材料完整。 2 支撐材質 支撐立柱材質：木桿應用松木或杉木，不得采用易變形、腐朽、拆裂、枯節的木材；如采用鋼管， 管子外徑不得小于483.5 的鋼管，無嚴重銹蝕、裂紋、變形。 3 立柱穩定 立柱底部的墊板材料，應符合施工組織設計要求，不準用磚塊墊高。 按施工組織設計要求，支撐高度為（ ）m 時，立柱間水平撐設（ ）道水平支撐，縱向剪刀撐 間距為（ ）m，橫向剪刀撐間距為（ ）m。立柱間距符合設計要求， 縱向 （ ） mm， 橫向 （ ） mm 立桿、橫桿接長桿件接頭應借開 500mm，不得設在同一跨間內。木桿接長按設計要求。 4 木桿連接 及扣件 支撐木桿連接應采用符合要求的材料，不得采用鐵絲、麻繩等綁扎；采用扣件固定其緊固力矩為 46.5Nm 鋼管支撐接長，應采用對拉，不準綁接。 5 作業環境 2m 以上高處支模作業，操作人員應有可靠的立足點，防護設施完善 結論意見： 方案編制人： 年 月 日 支撐架高度 m 搭設班組及負責人 合格牌編號 技術負責人 施工負責人 檢查日期 監理單位意見： 注：首層支模立桿基礎必須夯實、墊板。經方案編制人驗收后才能搭設。
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