1、 工程招標代理機構資格申請表 機 構 名 稱 填 報 日 期 2 0 0 年 月 日 原 證 書 編 號 現 證 書 編 號 填 表 說 明 1、本表一律用鋼筆填寫或計算機打印，字跡要工整，不得涂改。 2、本表用于工程招標代理機構甲（乙）級資格和暫定資格申請、復 審。 3、申請人要如實逐項填報有關情況，如有弄虛作假者按有關規定予以 處罰。 4、本表填列數據均用阿拉伯數字，除萬元、%保留一位小數外，其余 均為整數。 5、工程招標代理機構甲（乙）級資格在表二可填寫近三年公司承擔過 的主要工程招標代理項目，工程招標代理機構暫定資格在表二可填寫近 一年公司承擔過的主要工程招標代理項目。 6、表五、表六
2、和表七中的技術經濟人員名單，按工程、會計、經濟、 統計系列依序填寫，同系列人員按高、中、初級順序填寫。 7、表五、表六、表七、表八、表九及表十欄目不足者可另附頁。 8、兼營工程招標代理業務的單位，在本表中只填寫從事工程招標代理 工作的人員及機構的基本情況。 9、本表所列欄目按有關規定需附證明材料者，資質審查時必須攜帶， 其中業績證明文件包括委托合同、中標通知書和委托單位評價材料。 一、工程招標代理機構基本情況一、工程招標代理機構基本情況 機構名稱 聯系電話 經濟性質 成立時間 營業執照注冊號 開戶銀行及帳號 注冊資金 萬元 詳細地址 ?。ㄗ灾螀^、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗）
3、街（路、道、巷、鄉、鎮） 號（村） 郵政編碼 法 定 代 表 人 是否本單位專職人員 學歷 電話 技術經濟負責人 是否本單位 專職人員 職稱或執業 注冊資格 從事工程 管理年限 財 務 負 責 人 是否本單位專職人員 學歷 電話 具有中級以上職稱或者 相應執業注冊資格人員 人 其中具有造價工程 師執業資格人員 人 營業范 圍 主營 兼營 資金及 經濟情 況 資 產 總 額 萬元 所有者權益 萬元 資本金 萬元 流 動 資 金 萬元 國家資本金 萬元 利 潤 總 額 萬元 法人資本金 萬元 所得稅 萬元 負 債 總 額 萬元 資產負債率 % 個人資本金 萬元 凈利潤 萬元 外商資本金 萬元 實 收 資 本 萬元 營 業 盈 余 萬元 資本收益率 % 甲級 （乙級） 資格 填寫 近三年內 代理經營 情 況 近三年內代理 招標的工程累 萬元 計中 標金 額 近三年內代理 中標金額 3000 個
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