消防安全檢查申報表 年 月 日 申報單位 聯系人 申報事項 聯系電話 場所或活動名稱 地點 經營項目 擬定使用、開業 或者舉辦日期 占 地 面 積 建 筑 面 積 所在建筑總高度 M 所占層數 所在層面 建筑結構 耐火等級 座位 或攤位數 安全出 口數量 樓 梯 形 式 防火分區 數 量 是否經過消防審核 是否通過消防驗收 消防設施： 室外消火栓 室內消火栓：有消防泵 無消防泵 自動噴水滅火系統：濕式 預作用 水幕 火災自動報警系統：區域 集中 控制中心 氣體滅火系統：二氧化碳 鹵代烷 其他氣體 樓梯間正壓送風系統 自動排煙系統 滅火器數量： 防火門數量： 防火卷簾數量： 疏散指示標志數量： 應急廣播： 應急照明： 消防電梯： 消防控制室： 其他設施： 防火責任人姓名 職務 電 話 滅火、疏散預案 有 無 消防安全管理制度 有 無
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