費費用用索索賠賠審審批批表表 編 號 表表B2-16(B6B2-16(B6監監) ) 工程名稱日 期 致（施工單位）： 根據施工合同第條款的規定，你方提出的第()號 關于費用索賠申請，索賠金額共計人民幣 (大寫)，（小寫） 經我方審核評估： 0 。 理 由： 索賠金額的計算： 監理工程師（簽字）： 監理單位名稱：總監理工程師（簽字）： 注：本表由監理單位簽發，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。 ， （施工單位）： )號 費用索賠申請，索賠金額共計人民幣 經我方審核評估： 。 理 由： 索賠金額的計算：
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