1、危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查申請報告（總包施工單位自行分包）工程項目名稱： 專項工程名稱： 建設單位： 監理單位： 分包施工單位： 總包施工單位(申請單位)： 申報日期： 年 月 日目 錄1、危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行分包）2、危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查評審表（總包施工單位自行分包）危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行分包）工程項目： 分包專項工程： (表一)總包施工單位分包施工單位基本情況填寫內容：企業名稱及地址；企業資質；法定代表人及電話；企業
2、安全生產許可證編號；企業負責人安全生產考核合格證編號；相應監管狀況。 分包專項工程內容填寫內容：專項工程特點、擬開始施工日期分包施工單位項目安全生產管理人員職務職責姓 名執業資格(技術職稱)及證書編號、安全生產考核合格證編號監管狀況項目經理項目技術負責人專職安全員分包施工單位項目特種作業人員配備崗位姓 名上崗證及證書編號年檢情況總包施工單位與分包專項工程的施工分包合同簽訂情況向分包施工單位提供安全作業環境及安全施工措施所需費用情況向分包施工單位提供有關資料的情況文件資料內容（按規定內容） 接受單位（1）（2）（3）（4）（5）向分包施工單位進行安全生產交底的情況對分包施工單位的安全生產監控和管
3、理措施的制定和落實情況分包施工單位分包專項工程安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及制定保證措施的情況分包專項工程安全生產教育培訓計劃的制定及按計劃執行情況分包專項工程安全防護用具、用品配置計劃的制定及執行情況分包專項工程施工方案的編審情況注：表一至表二如填寫不下，可列續表或另附件說明。危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行分包）（表一續)分包施工單位分包專項工程安全生產保證措施的編審情況分包專項工程施工現場臨時用電方案的編審情況分包專項工程施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件的檢查、維修和保養以及相應資料歸檔的制度建立和按施工進度落實情況
4、；取得的生產、檢驗（測）等相應證書情況分包專項工程安全生產責任制度和安全生產保證體系的建立情況分包專項工程消防措制定及落實情況分包專項工程施工現場重大危險源的辨識和標示情況分包專項工程安全生產事故應急救援預案編審和落實情況組織專家對專項工程施工方案進行審查的情況分包專項工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等的專項防護措施編審和落實情況監理單位分包專項工程旁站監理方案編審和實施情況對專項工程施工方案中的安全技術措施的審查情況分包施工單位自評意見分包施工單位技術負責人： 簽章： 年 月 日 總包施工單位自評意見總包施工單位技術負責人： 簽章： 年 月 日監理單位評價意見項目總監： 簽
5、章： 年 月 日危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查評審表（總包施工單位自行分包）工程項目： 專項工程： （表二）被審查單位審查事項審查結論總包施工單位是否按規定向分包施工單位提供有關資料是否按規定向分包單位提供安全作業環境及安全施工措施所需費用施工分包合同是否按規定明確安全生產條款是否對分包施工單位進行安全生產交底是否制定對分包施工單位的安全生產監控和管理措施監理單位是否按規定編審實施旁站監理的方案，編審人員資格條件是否符合要求是否對專項工程施工方案中的安全技術措施提出審查意見，審查人員資格條件是否符合要求分包施工單位企業及相關人員的資格條件是否符合要求是否建立了分包專項工
6、程的安全生產責任制度和安全生產保證體系，能否滿足要求是否制定了分包專項工程的安全教育培訓計劃,落實情況如何,能否滿足要求分包專項工程施工安全防護用具、用品配置是否符合要求分包專項工程施工方案是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求；方案能否達到要求分包專項工程安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及相關保證措施是否到位分包專項工程安全生產保證措施是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求；落實情況如何是否按規定編審分包專項工程安全生產事故應急救援預案，落實情況如何分包專項工程施工現場臨時用電方案是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求分包專項工程施工現場重大危險源是否得到辨識和標示分包專項工程施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件的檢查、維修和保養以及相應資料歸檔的制度建立和落實情況；取得的生產、檢驗（測）等相應證書情況是否按規定組織專家對專項工程施工方案進行審查分包專項工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等的專項防護措施是否按規定編審和落實，編審人員資格條件是否符合要求相應建設行政主管部門或工程安全監督機構的審查意見審查人： 簽章： 年 月 日
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