1、湖南省建設工程項目開工安全生產條件審查申請報告工程項目名稱： 總包施工單位： 監理單位： 建設單位（申請單位）： 申報日期： 年 月 日目 錄1、工程項目開工安全生產條件審查基本情況表2、工程項目開工安全生產條件審查建設單位送審表3、工程項目開工安全生產條件審查建設單位送審表4、工程項目開工安全生產條件審查建設單位送審表5、工程項目開工安全生產條件審查評審表工程項目開工安全生產條件審查基本情況表工程項目： （ 表一）項目地點建筑面積層數及總高結構形式工程項目地點填寫內容：基礎形式、地下室深度、外墻形式、屋蓋形式、最大結構跨度、工程類別等；計劃開竣日期。建設單位填寫內容：單位名稱及地址；法定代表
2、人及電話；具體聯系人及電話。監理單位填寫內容：單位名稱及地址；法定代表人及電話；項目總監及電話。總包施工單位填寫單位：企業名稱及地址；法定代表人及電話、項目經理及電話。建設單位直接發包的其他分包施工單位包工工程 （一）填寫內容：企業名稱及地址；法定代表及電話、項目經理及電話；分包工程具體內容。包工工程 （二）注：表一至表五如填寫不下，可列續表或另附件說明。市政工程或拆除工程按相應工程特點填寫。工程項目開工安全生產條件審查建設單位送審表工程項目： （表二）建設單位辦理施工圖設計文件審查情況組織圖紙會審、設計交底、設計變更工作情況設計單位對安全施工提出要求和建議的情況委托監理合同簽訂及明確安全生產
3、監理責任情況施工總承包合同簽訂情況向總包施工單位提供的有關資料情況文件資料內容（按規定內容）接收單位（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）向總施工單位提供安全作業環境及安全施工措施所需費用情況填寫內容：提供比例；確定形式；支付計劃。向監理單位提供安全生產監理費用情況填寫內容：提供比例；確定形式；支付計劃。建設單位對開工安全生產條件自評意見評價責任人： 簽章： 年 月 日工程項目開工安全生產條件審查監理單位送審表工程項目： （表三）監理單位資質及證書編號監管狀況項目監理人員配備情況職務職責姓名執業資格或職稱及證書編號監管狀況項目總監項目施工
4、組織設計（方案）及專項工程施工方案中安全技術措施的審查情況審查人項目安全生產監理方案和措施的編審情況編制人審批人項目監理的有關規章制度建立情況監理單位對開工安全生產條件自評意見 項目總監： 蓋章 年 月 日工程項目開工安全生產條件審查總包施工單位送審表工程項目： （表四）總包施工單位資質及證書編號監管狀況安全生產許可證編號企業負責人安全產 考核合格證編號監管狀況項目安全生產管理人員職務職責姓名執業資格（技術職稱及證書編號）安全生產考核合格證編號身份證書 項目特種作業人員配備注：監管狀況為建設行政主管部門扣證狀況工程項目開工安全生產條件審查總包施工單位送審表 （表四續）項目安全生產專項資金使用計
5、劃、安全生產投入及指定保證措施的情況項目安全生產教育培訓計劃的制定及按計劃執行情況項目施工現場意外傷害保險辦理情況項目執業危害防止、防治措施制定情況項目安全防護用具、用品配置計劃的制定及執行情況項目施工組織設計（方案）和專項工程施工方案的編審情況項目安全生產保證措施的編審和按施工進度落實情況施工現場臨時用電方案的編審情況施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件的檢查、維修和保養以及相應資料歸檔的制度建立和按計劃落實的情況；檢驗（測）情況項目安全生產責任制度和安全生產保證體系的建立情況項目消防措施的制定和落實情況施工現場重大危險源的辨識和標示情況施工現場平面布置及臨時設施搭建情況項目安全
6、生產事故應急救援預案的編審和按計劃的落實情況安全生產管理制度的建立和落實情況總包施工單位對開工安全生產條件自評意見：總包施工單位 簽章： 技術負責人： 年 月 日工程項目開工安全生產條件審查評審表工程項目：（表五）被審查單位審 查 事 項審查結論建設單位是否按規定辦理施工圖設計文件審查是否按規定組織圖紙會審、設計交底工作是否按規定委托監理單位并明確安全生產監理責任和提供安全生產監理費用是否按規定向施工單位提供有關資料是否按規定向相關施工單位提供安全作業環境及安全施工措施所需費用施工承包合同是否按規定明確安全生產條款設計單位是否按規定對安全施工提出要求和建議監理單位單位及相關人員資格條件是否符合
7、要求是否按規定編審安全生產監理方案和措施；編審人員資格條件是否符合要求項目監理的規章制度是否健全是否對項目施工組織設計（方案）及專項工程施工方案中的安全技術措施提出審查意見，審查人員資格條件是否符合要求總包 施工單位資質資格企業及項目相關人員資格條件是否符合要求制度和措施項目安全生產責任制度和安全生產保證體系是否健立項目安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及相關保證措施是否到位是否制定項目職業危害防治措施，按計劃落實情況如何項目是否按規定配置安全防護用具、用品對施工現場的安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件是否建立檢查、維修和保養以及相應資料歸檔制度，按施工進度落實情況如何項目是否制
8、定消防措施，按計劃落實情況如何是否制定項目安全教育培訓計劃，按計劃執行情況如何施工現場重大危險源是否得到辨識和標示施工組織設計（方案）項目施工組織設計（方案）和專項工程施工方案是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求項目安全生產保證措施是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現場臨時用電方案是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現場平面布置是否明確完整施工現場臨時設施是否按規定搭建項目施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等的專項防護措施是否按規定編審和落實，編審人員資格條件是否符合要求是否按規定編審項目安全生產事故應急救援預案，按計劃落實情況如何項目已進場的安全防護施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件是否按規定取得生產、檢驗（測）等相應證書工程質量安全監督機構的 審查意見年 月 日建設行政主管部門意見年 月 日
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