1、備案編號：年度房屋工程：FW（）市政設施：SS（）房屋建筑工程和市政基礎設施工程竣工驗收備案表竣工驗收備案表工程名稱：建設單位（章） ：施工企業(總包)(章)：陜西陜西省建設工程質量安全監督總站印制省建設工程質量安全監督總站印制竣竣 工工 驗驗 收收 備備 案案 表表1工 程 名 稱工 程 地 點工 程 規 模工 程 投 資萬元 工程決算萬元建 筑 面 積層數地上層、 地下層結 構 類 型工 程 用 途開 工 日 期年月日竣 工 日 期年月日竣工驗收日期施工許可證號發 證 機 關施工圖設計文件審查結論審 查 機 構資質等級證號責任主體單位勘察單位全稱資質等級證號設計單位全稱資質等級證號施工單位
2、全稱資質等級證號監理單位全稱資質等級證號工 程 質 量 監 督 機 構備案事由：該工程已按建設工程質量管理條例第十六條規定組織有關單位進行了竣工驗收，驗收合格，備案文件齊全。現報送備案。建設單位項目法人代表（簽字） ：報送時間：年月日竣竣 工工 驗驗 收收 備備 案案 表表2勘察單位（ 公 章）單位（項目）負責人：年月日設計單位（ 公 章）單位（項目）負責人：年月日施工單位（ 公 章）單位（項目）負責人：年月日監理單位（ 公 章）總監理工程師：年月日建設單位（ 公 章）單位（項目）負責人：年月日工程竣工驗收備案文件目錄工程竣工驗收備案文件目錄3工程竣工驗收備案文件清單內容份 數驗 證 情 況備
3、 注1、工程施工施工許可證或開工報告2、工程質量監督手續3、施工圖設計文件審查報告4、質量合格文件(1)勘察部門對地基及處理的驗收文件(2)單位工程驗收記錄(3)監理單位簽署的竣工移交文件(4)單位工程質量評定文件5、地基與基礎、結構工程驗收記錄6、有關質量檢測和功能性試驗資料7、規劃許可證及其它規劃批復文件8、公安消防部門出具的認可文件或準許使用文件9、環保部門出具的認可文件或準許使用文件10、陜西省建設工程質量保修合同11、住宅質量保證書12、住宅使用說明書13、工程竣工驗收報告14、其它文件（1）（2）（3）備案意見該工程的竣工驗收備案文件已于年月日收訖，文件齊全。年月日備 案 機 關 負 責 人經 辦 人注：、本表用鋼筆、黑筆填寫清楚；、文件清單所列文件如為復印件應加蓋報送單位公章，并注明原件存放處；、本表一式兩份，一份由備案部門存檔，一份在建設單位進行工程決算并辦理工程質量監督管
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