1、萬科集團07-08年度總部及地產系統商業保險管理辦法承保公司中國平安人壽保險股份有限公司深圳分公司承保期限2007年11月2日零時起至2008年12月31日24時止，共計一年零六十天（426天）。 參保范圍萬科企業股份有限公司及其直接和間接投資的下屬地產公司職員，具體以公司與職員本人直接簽訂的各類勞動合同、聘用協議為準。保險責任及擴展責任1.意外傷害保險及航空意外保險責任1.1基本保險責任：意外險的參保職員同時還包括臨時工和在校及非在校的實習生。意外傷害保險和航空意外保險每人每保險年度保險金額如下表： 險種 類別意外門診/住院醫療保額意外住院津貼意外身故/傷殘保額航空意外身故/傷殘保額價格D1

2、類5萬元/人200元/天150萬元/人20萬元/人565元/年D2類5萬元/人200元/天90萬元/人20萬元/人367元/年D3類3萬元/人100元/天20萬元/人20萬元/人111元/年1.1.1意外殘疾和身故保障：1）意外殘疾保障：被保險人在本保險有效期間內因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起一百八十日內造成本協議所附“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾程度之一者，保險人按附件1所列比例乘以其保險金額給付“意外殘疾保險金”。如第一百八十日治療仍未結束，則按第一百八十日的身體情況進行殘疾鑒定，并據“殘疾程度與給付比例表”給付“意外殘疾保險金”。被保險人因同一意外傷害事故造成“殘疾程度與給付比

3、例表”（附件1）所列殘疾程度兩項以上者，保險人給付各對應項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一手或同一足時，僅給付一項殘疾保險金；若殘疾項目所屬殘疾等級不同時，給付較嚴重項目的殘疾保險金。該次意外傷害事故導致的殘疾合并前次殘疾可領較嚴重項目殘疾保險金者，按較嚴重項目標準給付，但前次已給付的殘疾保險金（投保前已患或因責任免除事項所致“殘疾程度與給付比例表”所列的殘疾視為已給付殘疾保險金）應予以扣除。2）意外身故保障：被保險人在本保險有效期間內因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起一百八十日內身故的，保險人給付意外身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。每一被保險人的意外殘疾、意外身故保險金的累

4、計給付金額以其對應的意外傷害保險金額為限。1.1.2意外醫療保障：被保險人因遭受意外傷害事故并在醫院進行治療，保險人須向被保險人支付金額相當于事故發生之日起一百八十日內被保險人實際支出的合理醫療費用的“意外傷害醫療保險金”。被保險人不論一次或多次發生意外傷害保險事故，保險人均按上述規定分別給付意外傷害醫療保險金，但累計給付金額以該被保險人的保險金額為限，累計給付金額達到其保險金額時，對該被保險人保險責任終止。被保險人如果已從其它途徑獲得補償，保險公司只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任。1.1.3意外住院現金補貼:被保險人遭受意外傷害事故并自事故發生之日起一百八十日內因該事故進行住院治療，保險

5、人須向被保險人支付“意外住院醫療現金補貼”。其金額=被保險人的合理住院天數意外住院每日補貼金額。被保險人多次遭受意外傷害事故進行住院治療，按規定分別給付“意外住院醫療現金補貼”，但每一保險年度內對同一被保險人一次或多次累計給付“意外住院醫療現金補貼”天數以180天為限。 1.1.4航空意外險:保險公司依據平安交通意外傷害保險條款保險責任項下航空意外保險責任的條款向被保險人承擔責任。具體內容為：被保險人以乘客身份乘坐商業營運的民航客機期間自被保險人持客運航班的有效機票到達機場并通過安全檢查后進入候機大廳時起至被保險人抵達目的地走出所乘航班班機的艙門時止所遭受的意外傷害事故，并自事故發生之日起一百

6、八十日內身故的，按其約定的“意外身故保險金額”給付意外身故保險金，保險責任終止。每一被保險人的意外殘疾、意外身故、意外醫療、意外住院現金補貼及航空意外險保險金的累計給付金額以其對應的保險金額為限。1.2 擴展保險責任1.2.1意外傷害保險1)意外殘疾保險責任擴展特約新增“八到十級傷殘給付比例表”,未達到意外傷害保險條款規定殘疾程度，但經鑒定符合八到十級傷殘的，按新增的“八到十級傷殘給付比例表”（附件2）給付。“八到十級傷殘給付比例表”是參照中華人民共和國國家標準職工工傷與職業病致殘程度鑒定表1996年版。2)意外事故失蹤責任被保險人因意外事故失蹤，應及時報案，在法院宣判死亡之日起兩年內享有追溯

7、權。3)戶外運動擴展責任公司組織的集體活動中有涉及責任免除中7.1第6項的，需提前三個工作日以郵件或書面形式向保險公司進行知會。國家合法經營場所內沒有明文禁止的活動，屬意外傷害保險責任范圍。4)燒燙傷保險特約被保險人因遭受意外傷害事故所致造成下列燒燙傷程度之一者，保險公司按照“燒燙傷給付比例表”之給付比例乘“意外傷害保險金額”給付燒燙傷特約保險金。被保險人因同一意外傷害造其它身體殘疾應達到給付殘疾保險金標準時，保險公司僅給付其中比例較高一項的保險金。被保險人因遭受意外事故未達到三度燒燙傷但符合意外殘疾一至十級的意外傷殘時，保險公司按照一至十級的意外傷殘給付意外傷殘保險金。 （表二）三度燒燙傷與

8、給付比例表身體部位項目燒燙傷等級（三度燒燙傷面積占全身皮膚面積百分比）給付比例頭頸、手部一不少于8%100%二不少于5%但少于8%75%三不少于2%但少于5%50%身體（不含頭頸、手部）四不少于20%100%五不少于15%但少于20%75%六不少于10%但少于15%50%注：三度燒燙傷指傷及皮膚全層或皮下組織，甚至更深。1.2.2附加意外醫療保險1)意外醫療公共保險金被保險人若因意外事故治療費用超出個人意外醫療保險保額部分的，經總部人力資源部確認,可從意外醫療公共保險金中支出。保險公司同意最高可從意外醫療公共保險金中支出意外醫療保險金20萬元整,即所有人員累計使用公共保險金額的總額為20萬元人

9、民幣。2)自費藥、自費材料費、自費檢查費保險特約被保險人因遭受意外事故，并自事故發生之日起180天內進行治療，保險公司就其實際支出的醫療費用中因治療需要的自費藥部分全額給付“自費藥保險金”。自費材料費、自費檢查就其實際支出的費用的80%給付“自費材料費、自費檢查費。公共保險金部分的用藥、材料、檢查費也參照此標準執行。3)調整意外醫療“年保額”為“次保額”。即每次事故賠償后，保險金額自動恢復為初始保險金額。4)意外醫療費用全球賠付被保險人出境發生意外事故并自事故發生之日起180日內進行治療，就其實際支出的合理醫療費用折合人民幣給付“意外傷害醫療保險金”且以被保險人保險金額為限。境外就醫不區分公費

10、用藥和自費用藥，也不限定醫院、診所。5)骨折未住院津貼保險特約被保險人因意外傷害事故而造成骨折，保險公司對于因骨折未住院治療者，按本合同所附“骨折賠償表”之給付日數乘“意外現金住院現金補貼日額”標準給付骨折未住院津貼。如被保險人骨折住院治療，按照意外住院現金補貼保險責任給付住院現金補貼，實際住院天數未達到“骨折賠償表”所列給付日數的，保險公司補足實際住院天數與“骨折賠償表”中天數的差額天數；實際住院天數達到或超過“骨折補償表”所列天數，保險公司不給付骨折未住院津貼。（表三）骨折補償表骨折部位給付天數骨折部位給付天數鼻骨、眶骨14骨盤40掌骨、指骨14尾骨40跖骨、趾骨14臂骨40下顎20橈骨及

11、尺骨40肋骨20腕骨 (一手或雙手)40鎖骨28脛骨、或腓骨40橈骨、或尺骨28踩骨 (一足或雙足)40膝蓋骨28股骨50肩胛骨34脛骨及腓骨50椎骨 (胸椎、腰椎)40大腿骨頸60a. 骨折是指骨的連續性完整性遭到破壞。b. 對于完全骨折是指骨質完全離斷，按給付標準100%賠付。c. 對于不完全骨折是指仍有部分骨質相連，按給付標準50%賠付。6)保險公司承諾取消原平安團體附加意外傷害醫療保險中第二條關于100元內免賠的規定。被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180天內進行治療，保險公司就其實際支出的合理醫療費給付意外傷害醫療保險金，直到累計給付金額達到其保險金額為止。7)被保險人若

12、在國內發生意外傷害事故，需在當地的區、縣級以上的公立醫院進行治療，但需急救治療的除外。8)擴展原意外傷害事故的治療期限至自事故發生之日起365天。保險公司需按被保險人實際支出的合理醫療費給付意外傷害醫療保險金,但意外醫療最高給付以保險金額為限。9)意外醫療保險增加救護車費用的賠付。10)被保險人因意外傷害事故住院治療，需要看護的，保險公司給付看護費，看護費限額50元/天。看護費包括：護理費和陪護費。11)D1、D2、D3類職員因意外住院的床位費標準為100元/天。12)被保險人因遭受意外傷害需要進行活體器官移植,屬于意外醫療保險責任范圍。保險公司責任范圍包括活體器官費用和器官移植手術費用，但最

13、高給付金額以保險金額為限。1.2.3附加意外住院現金補貼保險意外住院期限延長至自事故發生之日起365天。但每一保險年度內對同一被保險人一次或多次累計給付“意外住院醫療現金補貼”天數以180天為限，最高給付金額以保險金額為限。2.綜合醫療保險責任（保障地區范圍：中國大陸地區） 險種 類別疾病門診/住院醫療保額疾病住院津貼重大疾病保額疾病身故 保額價格D1類5萬元/人200元/天20萬元/年20萬元/人685元/年D2類5萬元/人200元/天10萬元/年20萬元/人595元/年D3類5萬元/人100元/天10萬元/年20萬元/人538元/年2.1基本保險責任2.1.1 綜合醫療保險責任1）補充門診

14、、急診醫療保險金：在本保險有效期間內，保險人對被保險人因疾病、意外事故進行門診、急診治療所發生的由個人自負符合當地社會基本醫療保險管理部門規定的合理門急診醫療費用，保險人對每次就診免賠額0元以上，次限額500元以下部分按照90%賠付，累計給付以保險金額為限。保險人對每次就診次免賠額0元以下部分、次限額500元以上部分不承擔保險責任。包含牙科疾病的責任。補充門診無等待期。一次門診：是指一日內同一疾病（或意外傷害）在同一家醫院的門診或急診為一次門診。2) 補充住院醫療保險被保險人住院進行治療，就符合當地社會醫療保險管理規定的各項合理且必要的醫療費用中個人自負部分按照100%給付補充住院醫療保險金，

15、但累計給付以本合同約定的保險金額為限。2.1.2 平安住院津貼團體收入保障保險被保險人患疾病經醫院確診必須住院治療的，按被保險人每次實際住院天數*約定的每天住院日額津貼給付“住院日額津貼保險金”。 住院日額津貼保險金累計給付天數最多為180天。累計給付住院日額津貼保險金的天數達到180天時，保險公司對該被保險人保險責任終止。無等待期。 2.1.3平安團體重大疾病保險（2007）被保險人經醫院診斷初次患以下30種重大疾病，保險公司按約定保險金額給付重大疾病保險金。重大疾病是指初次患以下疾病：惡性腫瘤、急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死、腦中風后遺癥、重大器官移植術

16、或造血干細胞移植術重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）、多個肢體缺失、急性或亞急性重癥肝炎、良性腦腫瘤、慢性肝功能衰竭失代償期、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、深度昏迷、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓、心臟瓣膜手術、嚴重阿爾茨海默病、嚴重腦損傷、嚴重帕金森病、嚴重度燒傷、嚴重原發性肺動脈高壓、嚴重運動神經元病、語言能力喪失、重型再生障礙性貧血、主動脈手術、嚴重的多發性硬化、嚴重的1 型糖尿病、侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）、系統性紅斑狼瘡并發重度的腎功能損害、嚴重的原發性心肌病。以上疾病詳細事宜參照所附條款平安團體重大疾病保險（2007） 。2

17、.1.4 疾病身故保障：被保險人（包括已患重大疾病者）在本保險有效期間內，因遭受疾病導致身故，保險人給付疾病身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。2.2 擴展保險責任2.2.1平安補充住院團體醫療因疾病住院治療而導致的在保險期間內發生的合理且必要的醫療費用的，對符合各地社保規定的各項合理的個人自負醫療費用，保險公司按100進行賠付；自費部分按60進行賠付。1) 社保起付線以下的保險責任各地社保住院醫療起付線以下部分由個人自負醫療費用，保險公司按100進行賠付；自費部分按60%進行賠付。2) 各地社保起付線以上的保險責任各地社保住院醫療封頂線以上部分，但個人保額仍有余額者，對于符合各地社保規定

18、的住院醫療費用的個人自負醫療費用，依據各地社保標準，個人自負醫療費用保險公司按100進行賠付，自費部分保險公司按60進行賠付。3) 公共保險金公共保險金：對于本年度協議生效前未患重大疾病的被保險人個人住院保險金額使用完畢，經審核同意后，可使用公共保險金。公共保險金的賠付將依據各地社保標準，個人自負醫療費用保險公司按100進行賠付；自費部分按60進行賠付；公共保險金額以人民幣30萬元為限。4) 延長治療住院期限被保險人因疾病住院治療而導致的在保險期間內發生的合理且必要的醫療費用以及在保險期間內發生并延續治療至合同到期日后三個月內的合理且必要的住院醫療費用（包括床位費、藥費、治療費、護理費、檢查檢

19、驗費、特殊檢查治療費、救護車費和手術費），但累計給付以約定保險金額為限。對于合同到期日后三個月內的二次入院者，住院費用按原報銷比例的一半進行報銷。但因社保原因必須先辦理出院手續后連續辦理入院手續（間隔天數在一天內的），可視同為連續治療，理賠在正式出院后方可一次性申請。5) 增加特殊病門診的保險責任對于惡性腫瘤病化療和放療、血液透析和腎移植術后抗排斥治療或核素治療的門診治療保險公司將視同于住院治療，依據各地社保政策，統籌基金中個人自負部分保險公司按100%進行賠付；自費部分按60進行賠付。6) 不能提供社保分割單的職員，保險公司將參照職員社會醫療保險所在地的報銷原則。對于公費部分按社保約定應由個

20、人自負的部分按100%比例進行賠付，自費部分保險公司按60進行賠付。主要包括以下三種情況：未參加社會醫療保險；未經社保同意的轉院；未在指定醫院進行治療。2.2.2 平安團體重大疾病保險20071)惡性腫瘤：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。但如果被保險人被確診初次患以下任何一種疾病，保險公司按照保險金額的10%給付保險金：a.原位癌；b.相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；c.相當于A

21、nn Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；d.皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；e.TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;f.感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫癌。若在保險期限內經認可醫院確診為條款所載明的屬于保險責任的惡性腫瘤者，保險公司將賠付其剩余90保額，累計賠付以保額為限。2)慢性腎衰（尿毒癥）：對于經腎臟病科醫師確診，因兩個腎臟發生慢性且不可復原的衰竭且已經開始接受腹膜或血液透析治療者，可先獲得保險金額20%的給付。透析治療持續十個星期以上者，可獲得保險金額80%的給付。累計給付以保險金額為限。3)肝病末期：指肝臟疾病導致的肝硬化。必須同時滿足下列全

22、部臨床表現：a.頑固性腹水；b肝性腦病；c充血性脾大伴脾機能亢進；d食道、胃底靜脈曲張。由于酒精型肝炎及藥物中毒所致的肝功能衰竭不作除外。4)新增1種重大疾病：經輸血導致的人類免疫缺陷病毒感染【1】經輸血導致的人類免疫缺陷病毒感染：被保險人因輸血而感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）或罹患獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）,并且符合下列所有條件：a.造成感染的輸血事件發生在保單的保險期內；b.提供輸血治療的輸血中心或醫院出具該項輸血感染屬醫療責任事故的報告；c.受感染的被保險人不是血友病患者；病情須對生命造成威脅并且在索賠當時的醫療技術條件下尚無已知的方法。6) 重大疾病慰問津貼：職員初患重大疾病者

23、，保險公司向被保險人支付重大疾病慰問金，慰問金為重大疾病險保額的10%。2.2.3 疾病身故保障：保險公司針對被保險人（包括已患重大疾病者）因疾病引起的全殘將按疾病全殘保險金額100%給付疾病全殘保險金，保險人的保險責任終止。以上若被保險人之醫療費用可依法律及政府之規定而有所補償，或從其它福利計劃或醫療保險計劃取得部分或全部補償，保險公司僅負責補償剩余部分，并以保險金額為限。2.3 已患重大疾病保險責任在保險公司自2005年承保補充醫療險項目中所患重疾者，針對重大疾病項目的醫療費用屬綜合醫療險責任承保范圍。2.4設立商業保險基金公司與平安保險根據本保險年度的保險賠付率情況設立商業保險基金，商保

24、基金主要用于保險責任范圍外但依據法律或者出于人道主義等需要支出的費用，但需要提供相關醫療機構的醫療憑證。商業保險基金的使用由甲乙雙方協商決定，該項基金可在保險公司進行逐年滾存累積，按銀行同期活期存款利率計息。商保基金的額度如下：1）截止保險期末，如在本保險年度內所有險種的總賠付率低于或等于60%，保險公司從年度保費中提取10萬元進入下年度商保基金。2）截止保險期末，如在本保險年度內所有險種的總賠付率低于或等于50%，保險公司從年度保費中提取20萬元進入下年度商保基金。補充醫療的特殊約定1.補充住院醫療異地就診約定：1.1由于工作等原因長駐非投保地的被保險人，需按照投保當地社會基本醫療保險管理規

25、定申辦異地就診申請，經投保當地社保管理機構審批同意后，保險人對發生在工作所在地二級以上公立醫院的符合投保當地社會基本醫療保險管理規定的由個人自負的異地就診合理醫療費用按照補充住院醫療責任約定承擔相應保險責任；1.2被保險人由于出差、休假期間確因病情需要，在非投保地二級以上公立醫院因急診、住院發生的醫療費用，保險人對符合投保當地社會基本醫療保險管理規定的由個人自負的異地就診合理醫療費用按照補充住院醫療責任約定承擔相應保險責任；1.3理賠申請時需提供公司人力資源或人事部門出具的出差、休假等證明資料；2.交通事故住院醫療費用若被保險人投保有補充醫療保險責任，則因交通事故導致的住院醫療費用是否屬于責任

26、范圍參照社保所在地的醫療保險管理規定執行。責任免除1.被保險人人身險（身故和意外殘疾保險責任）、醫療險責任之責任免除情形為：1） 投保人、受益人對被保險人故意殺害、傷害；2） 被保險人因故意犯罪行為或拒捕、自殺或故意自傷；3） 被保險人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；4） 被保險人酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具；5） 被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；6） 被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；7） 被保險人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間；8） 戰爭、軍事行動、恐怖活動、暴亂或武

27、裝叛亂；9） 核爆炸、核輻射或核污染。發生上述情形，造成被保險人身故、殘疾的或醫療費用支出的，保險人不負給付保險金的責任。發生上述情形，被保險人身故的，保險人對該被保險人保險責任終止，并在扣除手續費后退還該被保險人的未滿期保險費。2.被保險人醫療保險責任之責任免除還包括下列情況發生的醫療費用：1） 先天性疾病、遺傳性疾病、精神病或精神分裂；2） 被保險人在康復醫院、聯合診所、民辦醫院、私人診所、家庭病房、按摩醫院、掛床等治療；3） 被保險人因牙護理，如洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復、烤瓷牙等發生的醫療費用，以及口腔修復、口腔正畸、口腔保健及美容所發生的費用；（被保險人因齲齒、牙髓病、牙

28、隱裂所引起的補牙、治牙神經、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎（潔牙治療除外），所發生的醫保范圍內的合理醫療費用，屬于保險人保險責任范圍）；4） 皮膚色素沉著、面部痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發、治療禿發、植發、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等項目的治療；5） 矯形治療：如腋臭、口吃、鼻鼾手術（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥除外）、平足等項目；6） 如減肥、增胖、增高等項目；各種健康體檢項目：如體檢、疾病普查等項目；各種預防、保健性、療養、靜養或特別護理的診療項目：如各種疫苗預防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項目；7） 驗眼配鏡

29、、裝配假眼、假肢或者助聽器；8） 近視和斜視眼的屈光不正及其他先天性缺陷； 9） 各種不孕不育癥、性功能障礙；10） 補充門診、急診醫療保險金不承擔自費部分的保險責任。11） 被保險人因妊娠、分娩、流產及計劃生育等引起的門診急診醫療費用（若有女性生育責任另有約定參照則以其為準）；12） 整容手術或其他內、外科手術導致的醫療事故所致的相關費用；13） 被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物； 14） 各種醫療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫療事故鑒定，各種驗傷費等；15） 被保險人在非保險人指定或者認可的醫院治療；16） 被保險人未經保險人同

30、意的轉院治療；17） 被保險人出險日在保險協議有效期外而發生的醫療費用，以及在中國境外、臺灣、香港、澳門地區發生的醫療費用；18） 檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；19） 非本協議約定的急診情況在急診治療的費用；20） 代配藥、外配藥；21） 無相關主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；22） 索賠時未同時提供電腦打印的費用明細清單的或蓋收費章注明藥品價格處方的；未提供社保專用正式發票進行索賠的 （主被保險人出差無法使用社保卡、無社保卡主被保險人該項不作為除外責任）；3. 因被保險人投保前已有殘疾的治療和康復所發生的醫療費用支出為醫療保險責任的責任免除。指定醫院1.指定醫院為當地社會基本

31、醫療保險部門定點的二級（含二級）以上公立醫院，具體詳見附件3。但不包括作為診所、康復、護理、休養、精養、戒酒、戒毒等或類似的醫療機構。該醫院必須具有符合國家有關醫院管理規則設置標準的醫療設備，且全天二十四小時有合格醫師及護士駐院提供醫療及護理服務。1）急診可以到非指定醫院就診治療，但復診時須到指定醫院就診治療若因指定醫院條件限制而需轉至非指定醫院治療時，必須經原治病醫院會診，出具轉院證明并經保險人同意； 急診是指：發生下述情形的首次就醫：a) 高熱（成人38.5度，小兒39度以上）；b) 急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；c) 急性過敏性疾病；d) 各種原因的休克、昏迷；e) 癲癇發作；f) 嚴重

32、喘息、呼吸困難；g) 急性胸痛、心力衰竭、心律失常；h) 高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；i) 各種原因所致急性出血；j) 急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛；k) 各種急性中毒（食物或者藥物中毒）；l) 腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或者其他嚴重外傷；m) 五官及呼吸道、食物異物；n) 突然視力障礙者以及眼外傷；o) 兩個月內嬰兒疾患。 2）所有指定醫院的分院、外賓病區、特診病區、特診病房和高干病房等同類病區或病房不在規定的范圍內；2.因病情需要轉院治療的，需提前15天向當地理賠申請,方可報銷.投保類別及保費1、職員投保類別由各單位按D1、D2、D3類別要求選擇方案，各類別定義如下：D

33、1類：適用于集團總部各部門、各區域本部和一線地產公司第一負責人及以上級別人員。D2類：適用于集團總部業務經理及以上級別人員、各區域本部和一線地產公司各部門副經理及以上級別人員（不含D1類所包含人員）。D3類：適用于D1和D2類別未包含人員。2、保費分攤原則為：意外險：所有在職人員均需參保，保費由公司全額承擔。綜合醫療險：職員自愿參保，保費由職員和公司各承擔50%。在各公司核對完參保人員名單及參保類別后，向職員一次性收取應承擔的保費。3、保費核算3.1集中投保（2007年11月2日前入職人員）入職時間在2007年11月2日之前的投保人員，由各單位從SAP系統中導出人事數據，并補充選擇投保類別后按

34、照商保信息匯總表的格式發至平安保險公司客服專員、抄送總部保險專員，后續由總部統一與保險公司辦理投保及保費結算事項，需職員承擔的保費也由總部在12月份集中導入SAP系統進行稅后扣減。集中投保的保費由總部統一墊付后再另行劃賬與各單位。如集中投保期內未參加綜合醫療險的，保險期間內不再受理加保申請。2、即時投保（2007年11月2日及以后入職人員）11月2日以后入職的人員可在入職60天以內申請加入綜合醫療險，保險生效時間以入職時間為準。相關投保操作由各單位在SAP系統中完成并在其次月工資中作稅后扣減。3、特殊投保（無SAP號人員）對于無SAP號的臨聘、實習等特殊人員，各單位可在每月10日前填寫商保信息

35、月度匯總表后發至平安保險公司客服專員、抄送總部保險專員辦理增減保手續，保費在保險期末統一結算。4、其它事項職員離職后，綜合醫療險可不進行退保處理，保險責任于保險期末自動終止。公共保額1、公共保額的使用原則 1）公共保額僅限于在職職員使用，離職人員不能享受公共保額的保障；2）公共保額的使用需經集團人力資源部批準后方可使用；3）公共保額的使用僅限補充住院醫療險，重大疾病險與疾病身故險不可以使用公共保額。2、公共保額使用的審批權限及流程公共保額為全集團參保職員共同享有，若發生高額醫療費用，且被保險人個人醫療保額已使用完畢，如需使用公共保額，職員須向所在單位提出申請，由所在單位討論通過后報集團人力資源

36、部審批，由集團人力資源部根據實際情況決定是否可使用公共保額，具體審批權限及流程如下：1）申請公共保額5000以下（含5000）：職員提出申請各單位HR負責人審批總部HR營運經理審批。2）申請公共保額50003萬以下（含3萬）：職員提出申請各單位HR負責人審批分公司第一負責人審批總部HR營運經理審批總部人力資源總監審批。3）申請公共保額35萬以下（含5萬）：職員提出申請各單位HR負責人審批分公司第一負責人審批總部HR營運經理審批總部人力資源總監審批集團分管執行副總裁審批。4）如因疾病且醫療費用總額超出5萬元，經由集團分管執行副總裁審批后，可先報銷5萬元以內部分，5萬元以上部分，需在年度未根據公共

37、保額的支付情況年度再確認是否可在年度未結算。受益人約定1、職員如需自行指定商業保險受益人的，則應由職員本人填寫指定受益人確認書，并親筆簽名后由各單位統一郵寄平安保險公司客服專員。2、職員未指定受益人的，保險金由法定繼承人繼承，同一順序的繼承人將平分賠付的保險金，法定繼承人分別為：第一順序：配偶、子女、父母第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母理賠約定1、理賠事項1）在職職員出險后可向所在公司保險專員報案，由保險專員向保險公司提出索賠；職員也可直接向保險公司提出索賠。2）離職人員出險后直接向保險公司提出索賠，并自行辦理相關手續，原所在公司可協助提供相關資料。3）被保險人必須保證案情和所需索賠資料的真實性，如因資料與事實不符而導致保險公司拒賠，責任由被保險人自行承擔。4）被保險人如提供虛假保險索賠資料，公司將依據職員手冊相關規定進行處分。