1、忠路鎮中心衛生院忠路鎮中心衛生院行政行政查房查房（臨床科室）（臨床科室）檢查表檢查表科室：科室：年月日得分：得分：檢查項目檢查項目主要檢查內容主要檢查內容具體扣分標準具體扣分標準扣分扣分病歷檢查抽查至少 5 份病歷（2 份運行病歷，3 份歸檔病歷）（30 分）字跡工整，按要求修改病歷內容客觀準確、與診斷相符按規定簽字或審簽按要求落實三級醫師查房制度按要求落實會診制度首次病程記錄格式正確、 內容全面病程記錄按時書寫，有分析各種操作要有告知書、 有患者及家屬簽字、有操作記錄等輸血有指征、有記錄按照省衛計委下發醫療機構病歷書寫規范對病歷進行檢查每份病歷按照標準評判為合格、不合格每份不合格病歷扣 6
2、分，最多扣完 30 分。達不到不合格標準， 但有缺陷的病歷：每 1 項一般缺陷扣 1 分，每 1 項重要缺陷扣 2 分，每份病歷最多扣 5 分，扣完 30 分為止。醫患溝通情況及查對制度執行情況（10 分）詢問三名患者住院溝通情況 （包括對病情、治療、化驗檢查結果、有創性操作、手術等的溝通）（與手術患者的術前溝通是否是由術者或主治以上人員進行）無醫患溝通記錄本扣 10 分患者入院 3 日后仍不知曉主管醫師扣 5 分對病情溝通不充分（病情、治療、化驗結果等不告知患者；術前對手術的重要性、術式、手術的危險因素和可能出現的并發癥等交待不充分）扣 3 分甲、乙類手術由住院醫師交代病情扣 3 分疑難危重
3、病例討論本及搶救記錄本（10 分）是否按時、按要求討論有參會人員的具體發言內容， 有討論意見，要求全科醫師、護士長、責任護士參加無疑難危重病例討論本及搶救記錄本扣 10 分不按時討論，每少一次扣 2 分每次的討論內容不具體、空洞無物扣 1 分每次參加討論的科室醫師少于 5 人扣 1 分每次無護士長或責任護士參加討論扣 1 分醫護交接班本及出入院登記本（10 分）是否按要求書寫眉欄、 入院、 出院等內容，書寫內容是否符合要求，尤其危重、 病情變化者均應簡明扼要記錄其病情及處置措施交接班本空項每空 1 項扣 0.1 分交班不全或登記不全每人次扣 1 分對危重病人、新入院病人少交班 1 人次扣 2 分科室質控活動及科室管理情況（10 分）是否每月進行質控活動一次對科室存在的問題或投訴是否整頓對發現的問題有否具體討論內容有否持續改進及追蹤措施質控活動每缺少 1 次扣 5 分對科室存在問題或投訴無整
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