1、1編號：土土 地地 房房 屋屋 權權 屬屬 調調 查查 表表土地房屋申請人：土 地 房 屋 坐 落 ：權 屬 調 查 員 ：年月日2土地房屋權利人名 稱性 質上級主管部門土地房屋坐落法人代表或戶主代 理 人姓 名身份證號碼電話姓 名身份證號碼電話土地權屬性質用 途地 籍 號使用期限所在圖幅號共有使用權情況說 明3界 址 標 示界址點號界 標 種 類墻界間距M界址線類別界址線位置備注鋼釘水泥柱石灰柱噴漆圍墻墻壁內 中 外界址線鄰 宗 地本 宗 地日期起點號終點號地籍號指界人姓名簽章指界人姓名簽章界址調查姓名4界 址 標 示界址點號界 標 種 類墻界間距M界址線類別界址線位置備注鋼釘水泥柱石灰柱噴
2、漆圍墻墻壁內 中 外界址線鄰 宗 地本 宗 地日期起點號終點號地籍號指界人姓名簽章指界人姓名簽章界址調查姓名5附圖北四至備注圖號地 號6權屬調查記事及調查員意見。調查員簽名：日期年月日地籍勘丈記事勘丈員簽名：日期年月日地籍調查結果審核意見審核人簽章：日期年月日填表說明1、說明變更地籍調查時， 將原使用人、 土地坐落、 地籍號及變更之主要原因在此欄注明。2、宗地草圖對教大的宗地本表幅不夠時，可加附頁繪制在宗地草圖欄。3、權屬調查記事及調查員意見記錄權屬調查中遇到的政策、技術的問題和解決方法；如存在遺留問題，將問題記錄下來，盡可能提解決意見等；記錄土地登記申請書中有關欄目的填寫與調查核實的情況是否一致，不一致的要根據調查情況作更正說明。4、地籍勘丈記事記錄勘丈記事采用的技術方法和使用的儀器；勘丈中遇到的問題和解決辦法；遺留問題并提出解決意見等。5、地籍調查結果審核意見對地籍調查結果是否合格進行評定。6、表內其他欄目可以參照土地登記申請書中的填寫說明填寫。7房屋墻界調查表房屋墻界調查表幢號房號間數層數建筑面積房屋四面墻體所有權情況四至產權人（單位）指認情況鄰戶有無異議及說明備注前墻（蓋章）（蓋章）后墻（蓋章）（蓋章）左墻（蓋章）（蓋章）右墻（蓋章）（蓋章）審核意見經辦人：年月日8
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