三級醫師查房督導評分細則及檢查登記表（4頁）.doc
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三級醫師查房督導評分細則及檢查登記表（4頁）.doc
1、珠海市第二人民醫院三級醫師查房督導評分細則及檢查登記表珠海市第二人民醫院三級醫師查房督導評分細則及檢查登記表檢查科室床號住院號被查住院醫師主治醫師主（副主）任醫師項目項目評價評價指標指標督導內容督導內容分值分值質質量量要要求求評評價價標標準準存存在在問問題題實得分實得分（一）病歷質量20分1、住院記錄一般項目1包括姓名、性別、年齡等 12 項。缺二項或空 1 項扣 0.1 分。主訴1規范正確、重點突出、簡明，反映疾病特征，能導出第一診斷。不規范扣 0.5 分，不簡明扣 0.5 分，不能導出第一診斷不得分。病史（包括現病史、既往史、其他病史）3現病史： 反映發病情況、 主要癥狀及發展變化、伴隨癥
2、狀、診療經過及結果等一般情況變化，鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，仍需治療的其他疾病情況。既往史：一般健康情況、疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史。其他病史：個人史、婚育史、月經史、家族史。現病史：內容不完整，每缺 1 項扣 0.2 分，與主訴不一致扣 1 分，缺乏條理性扣 0.2 分，內容欠準確扣 0.2 分，記錄錯誤不得分。既往史及其他病史：遺漏或錯誤每項扣 0.5 分。體格檢查3記錄系統條理，無遺漏重要體征，無遺漏與鑒別診斷有關的陰性體征，必須書寫專科檢查的科別及有專科情況。遺漏重要體征扣 0.5 分，遺漏相關陰性及檢查結果每處扣 0.5 分，缺乏條理性扣 0.5 分，體征記
3、錄錯誤每處扣 0.5 分，專科情況未記錄扣 1 分。輔助檢查1入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。院前檢查無記錄或記錄錯誤不得分。入院診斷1要求診斷規范、完整、順序合理。診斷不規范扣 0.5 分，順序不合理扣 0.5 分，診斷錯誤不得分。2、首次病程記錄4在入院 8 小時內完成，項目完整齊全，病例特點突出，診斷依據充分、完整，鑒別診斷思路清晰，診療計劃有針對性、符合病情。未及時完成不得分。未能反映病例特點每處扣0.5 分，診斷依據不充分扣 0.5 分，鑒別診斷思路不清晰扣 0.5 分，診療計劃不符合病情扣 0.5分。3、病程記錄6入院和手術后前 3 天每日至少 1 次。病危者根據病情變化隨時記錄，每天至少 1 次。記錄病情變化、醫囑并分析、檢查結果并分析、診斷修改確定的理由、搶救、手術、危重患者家屬談話、階段小結、交接班等記錄。未按要求記錄或缺陷每次（處）扣 0.2 分， 、使用藥
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