南通開發區房屋建筑拆除工程安全監督備案表（7頁）.DOC
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南通開發區房屋建筑拆除工程安全監督備案表（7頁）.DOC
1、南通開發區房屋建筑拆除工程安全監督備案表南通開發區房屋建筑拆除工程安全監督備案表監督登記號： 20C登記日期：年月日工 程 名 稱工 程 地 點拆遷許可證號或國土、規劃部門批復單體數量結構類型及層數建筑面積(規模)m2原用途已使用時間合同造價（萬元）合同開工/竣工日期/建設單位名稱（蓋章）施工單位名稱（蓋章）單位地址單位地址項目負責人電話企 業 安 全 負 責 人電話監理單位名稱（蓋章）企 業 技 術 負 責 人電話單位地址項目經理電話總監電話專職安全員及證號提供的資料1、房屋建筑拆除范圍規劃紅線圖，沒有規劃紅線圖的，提供有權部門出具的決定文件；2、施工單位資質證書和安全生產許可證 ；3、施工
2、合同、施工組織方案或者施工組織設計；4、項目負責人、技術負責人、安全員、特種作業人員和作業人員崗位證書及身份證復印件；5、施工單位為施工現場作業人員辦理的職工工傷保險或者意外傷害保險憑證；6、農民工保證金繳納憑證；7、拆除工程開工安全生產條件自查表（附件一）8、擬拆除房屋建筑的結構、面積、高度、層數、周邊環境示意圖及說明（附件二） ；9、施工現場周邊環境及地下設施情況交底表（附件三） ；10、超過一定規模的危險性較大的分部分項工程清單（附件四） ；11、揚塵防控方案和堆放、清除廢棄物的措施；12、工程安全管理要求的保障措施（包括監理合同或建設單位配備滿足要求的安全管理人員名單和履行職責承諾書）
3、 ；13、安全生產應急預案；14、 其他相關資料（根據工程特點補充上交） 。監督部門審核意見經辦人：（監督部門公章）年月日說明1.本表一式四份，經監督部門簽署意見后，分別由建設、監理、施工各執一份，監督部門存留一份。2.提供的資料應用 A4 紙裝訂整齊，并附于本表后。3.咨詢電話：0513-85982359附件一建設工程開工安全生產條件自查表序號序號審審 查查 內內 容容自查意見自查意見一建設單位1、已向施工單位提供施工現場及毗鄰區域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構筑物、地下工程的有關資料，并保證資料真實、準確、完整。2、將揚塵污染防治費用列入工程造價，要求施工單位制定揚塵污染防治方案，并委托監理單位負責方案的監督實施。二監理單位1建立安全生產監理制度，編制項目監理規劃及質量、安全監理實施細則，并按要求設立安全生產監理架構和配
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