義烏市國土資源局農村私人建房建設用地審批呈報表鎮（街道）鎮（街道）字（字（）第）第號號申請戶主（蓋章）通訊家庭住址鎮（街道）村填表日期二 OO年月日申請用地人姓名住址現有在冊人口姓名性別出生年月與戶主關系戶口性質備注現有房屋面積處數房屋座落間數層數建筑占地（m2）123庭院（單家獨戶已建圍墻的）現有房屋處理情況已拆除：間平方米。協議在年月日之前拆除間平方米。保留間平方米。申請用地類型面積農用地平方米建設用地：平方米其中耕地平方米未利用地：平方米申請用地座落四至座落地名建房層數東至：南至：西至：北至：申請建房用地平面圖要求標明建房間數，朝向方位，四鄰距離、面積。村委會意見公 章負責人：200年月日鎮（街道）城建辦規劃意見建設用地規劃許可證或村鎮規劃選址意見書編號：面積：規劃員簽名（蓋章） ：200年月日鎮（街道）審核意見鎮長（主任） ：聯村干部：公章200年月日國土資源管理所承辦意見家庭人口原房間數原房面積土地種類公布時間報批間數報批面積簽名（蓋章） ：200年月日市國土資源局審批意見同意建房間。使用占地面積平方米。（大寫佰拾點平方米）蓋章200年月日備注此表一式四份，國土資源局、鎮（街道） 、國土資源管理所、建房戶各一份，建房戶憑建設用地許可證定點放樣后方可動工。
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