福建房屋建筑和政基礎設施工程安全監督申請表（5頁）.DOC
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福建房屋建筑和政基礎設施工程安全監督申請表（5頁）.DOC
1、福建省房屋建筑和市政基礎設施工程安全監督申請表建設單位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城鄉建設廳 制填表須知1編號說明，FJAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程安全監督簡稱-區號-區縣標識-年份-序號） ，例如 FJAQJD-0591-MH-2012-00075表示 2012 年福州市閩侯縣辦理的第 75 份工程安全監督。區縣標識的代碼為兩個拼音首字母，由各設區市確定。2監理單位項目負責人請填報總監理工程師，施工單位項目負責人請填報項目經理。3證明材料為復印件的，應與原件核對。4辦理時限：一個工作日。工程名稱工程地點建筑面積（m2）或市政長度（m）地上面積地上層數地下面積地
2、下層數合同價格（萬元）棟數工程類型住宅工程公共建筑工業建筑道路工程橋涵工程其它結構類型按材料分：鋼筋混凝土結構 鋼結構 磚混結構其它按傳力分：框架 剪力墻 框剪框筒筒體其它基礎類型獨立基礎條形基礎筏基箱基 樁 基 ( 混 凝 土 灌 注 樁 混 凝 土 預 制 樁 其 它 樁基）其它基礎類型參建各方責任主體資質等級法定代表人聯系電話項目負責人聯系電話建設單位勘察單位設計單位監理單位施工單位序序號號證明文件及材料證明文件及材料是否齊備是否齊備注 1：施工合同是否注 2：監理合同是否注 3：建筑施工企業安全生產許可證是否注 4：建設、施工和監理單位項目管理機構組成名單是否注 5：建設工程安全文明標準化施工措施費用預付憑證及支付時間、比例和使用計劃是否注 6：按規定應安裝“重大危險源遠程監控系統”的,需提交安裝合同是否注 7：工傷保險參保證明是否注 8：施工組織設計是否注 9：危險性較大的分部分項工程清單是否注 10：質量安全技術措施審核表是否注 11：施工圖審查合格書是否建設單位意見上述表內容已審核，資料文件真實有效、齊備，現申請辦理工程安全監督。法定代表人：單位（蓋章）年月日安全監督機構意見經辦人：審查人：單位（蓋章）年月日
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