特別說明：特別說明：請將申報書填寫完畢以后粘貼在作品背面。山東省青少年科技創新大賽少年兒童科學幻想繪畫作品申報書申報者情況姓名王小涵性別女民族漢出生年月1999.3申報者免冠照片現學歷類別幼兒園小學生初中生所在學校全稱日照市五蓮縣洪凝鎮同俗小學年級五年級學校通訊地址日照市五蓮縣洪凝鎮同俗小學郵政編碼262300學校電話0633-5322161輔導教師姓名性別年齡專業所在單位職務或職稱丁青娟女27歷史教育日照市五蓮縣洪凝鎮同俗小學小學一級教師畫題：我的鞋房子藝術形式蠟筆畫作品創意說明（限 100 字以內） ：我有一個夢想，那就是坐上我的鞋房子到世界各地去巡游。我的鞋房子可以鞋底有滑輪，可以自由移動。有一天我會帶上我的小相機，坐上我的鞋房子去訪問世界各地的小朋友們，向他們宣傳我可愛家鄉的巨大變化，誠摯邀請他們來參觀。怎么樣？你想不想坐上我的鞋房子和我一塊出游呢？申報者確認事宜以上情況屬實，我同意無償提供申報作品及簡介，不要求退回原作品，授權主辦單位無償合理使用（包括公開出版等） ，同時本人亦享有公開發表自己作品及簡介的權力。我（們）服從大賽評委會的決議。申報者簽名：王小涵監護人簽名：市級組織機構審查及推薦意見我們已要求該項目作者所在學校對上述申報材料做了資格審定，內容屬實，同意上報參加第 25 屆山東省青少年科技創新大賽。負責人簽名：蓋章：年月日
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