4、擬建工程項目周邊環境調查表(適用于房建及其他市政項目)（5頁）.doc
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4、擬建工程項目周邊環境調查表(適用于房建及其他市政項目)（5頁）.doc
1、擬建工程施工現場及毗鄰區域環境調查驗收表（擬建工程施工現場及毗鄰區域環境調查驗收表（A-1-01A-1-01）（適用于地鐵、遂道工程與附表 1-A、1-B、1-C 附表 2 配套使用）編號：工程名稱工程地址驗收部位驗收時間序號驗收內容驗收情況1委托第三方進行周邊環境調查的是否簽訂相關合同2建設單位是否組織設計單位研究并提出工程周邊環境調查的技術要求，明確調查的范圍、對象、內容及成果要求3周邊環境調查報告內容是否完整，相關圖紙、影像資料是否齊全，簽章是否到位4建設單位是否將工程周邊環境調查報告及時提交各責任主體單位5建設單位是否向施工、監理等責任單位專門進行了周邊環境調查交底且形成會議紀要6施工
2、單位是否根據工程周邊環境調查報告進行了現場實地核查7當周邊環境實際狀況與建設單位提供的資料不一致或工程周邊環境調查資料不能滿足勘察、設計、施工需要時，建設單位是否及時進行專項調查補充和完善8其他情況勘察單位意見（簽章）：項目負責人： 日期：設計單位意見（簽章）：項目負責人： 日期：環境調查單位意見（簽章）：施工單位意見（簽章）：項目負責人： 日期：項目負責人： 日期：監理單位意見（簽章）：總監理工程師： 日期：建設單位意見（簽章）：業主代表： 日期：說明：1、該驗收由建設單位組織并填寫表格。2、此表各責任主體單位各執一份。附表附表 1 1工程周邊環境調查樣表（工程周邊環境調查樣表（A-1-01
3、-01A-1-01-01）表 1-A建筑物調查樣表工程名稱建筑物名稱編號地理位置修建年代或竣工日期竣工圖紙情況產權人或管理單位及電話建設、勘察、設計、施工等單位使用現狀地上層數地下層數地面高度基礎埋深（標高）結構形式基礎型式地基變形允許值沉降觀測值備注說明資料來源，有無實測、影像等資料與軌道交通工程空間關系示意圖調查人員：校核人員：調查日期：表表 1-B1-B橋梁調查樣表（橋梁調查樣表（A-1-01-02A-1-01-02）工程名稱橋梁名稱編號橋梁類型地理位置修建年代或竣工日期竣工圖紙情況產權人或管理單位及電話建設、勘察、設計、施工等單位使用現狀結構形式橋寬、橋長跨度基礎型式樁徑樁長地基變形允許值沉降觀測值備注說明資料來源，有無實測、影像等資料與軌道交通工程空間關系示意圖調查人員：校核人員：調查日期：表表 1-C1-C地下管線調查樣表（地下管線調查樣表（A-1-01-03A-1-01-03
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