1、中國市中國市 項目項目 xxxxxxxxxx工程xxxxxxxxxx工程 結算書結算書 xxxx年xx月xxxx年xx月 發包方 : 公司 監理工程師 : 監理有限公司 承包單位 : xxxxxxxxxxxxxxx 結算書 中國市中國市 項目項目 xxxxxxxxxx工程xxxxxxxxxx工程 結算書結算書 RMB￥ 合同總價 減 如總結所述的總減帳 加 如總結所述的總加帳 結算合同總價RMB￥ 發包方日期 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 承包單位日期 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 我司確認本結算書及工程變更，以及其他索償資料等均已提交完備，此外無任何其
2、他 補充的結算資料。我司明白一旦貴司正式受理工程結算，除非獲得貴司許可，將不可 再以任何其他方式補充其他結算資料，并同意不向任何其他單位提出任何額外索償 （包括工期上及經濟上）的要求。 中國市 項目 工程 2 結算書 中國市 項目 工程 3 結算書 總結 中國市中國市 項目項目 工程工程 結算書結算書 總結總結 減帳加帳 RMBRMB 合同總價 工程變更費用(附表A) 設計變更費用(附表B) 減/加帳合計- 扣總減帳- RMB- 減 不可預見費 調整暫定款之加減帳(附表E) 調整其他費用(附表F) 結算總價 調整暫定數量之加減帳(附表C) 調整暫定物料單價之加減帳(附表D) 中國市 項目 工程
3、 4 結算書 附表目錄 頁數 附表A-工程變更費用A/1 - A/ 附表B-設計變更費用B/1 - B/ 附表C-暫定數量調整C/1 - C/ 附表D-暫定物料單價調整D/1 - D/ 附表E-暫定款調整E/1 - E/ 附表F-其他費用F/1 - F/ 附表目錄附表目錄 中國市 項目 工程 結算書 附表A 附表A附表A xxxxxxxxxx工程xxxxxxxxxx工程 工程變更費用工程變更費用 發包方 指示編號說明減帳加帳 RMB￥RMB￥ xxxxxx-001 xxxxxxxxxxxxxx 00 轉總結- - 中國市 項目 工程 A/6 結算書 附表B 附表B附表B xxxxxxxxxx工
4、程xxxxxxxxxx工程 設計變更費用設計變更費用 發包方 指示編號說明減帳加帳 RMB￥RMB￥ xxxxxx-001 xxxxxxxxxxxxxx 00 轉總結- - 中國市 項目 工程 B/7 結算書 附表C 附表C附表C 工程工程 暫定數量調整暫定數量調整 清單編號說明 減帳 （暫定數量金額） 加帳 （實際發生數量金額） RMBRMB 轉總結 RMB- - 中國市 項目 工程 D/1 結算書 附表D 附表D附表D 工程工程 暫定物料單價調整暫定物料單價調整 清單編號說明 減帳 （暫定物料單價金 額） 加帳 （實際物料單價金額） RMBRMB 轉總結 RMB- - 中國市 項目 工程 D/1 結算書 附表E 附表E附表E 工程工程 暫定款調整暫定款調整 名稱說明 減帳 （暫定款金額） 加帳 （實際發生費用金額） RMBRMB 暫定款調整 暫定款調整 轉總結 RMB- - 中國市 項目 工程 E/1 結算書 附表F 附表F附表F 工程工程 其他費用其他費用 發包方 指示編號說明減帳加帳 RMBRMB 轉總結 RMB- - 中國市 項目 工程F/2
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