1、工工 程程 竣竣 工工 驗驗 收收 報報 告告 工程名稱 建設單位（公章） 驗收日期 一、 工程概況： 工 程 名 稱 工 程 地 址 建 設 規 模 工 程 造 價 結 構 類 型 層 數 地上： 層 地下： 層 開 工 日 期 驗 收 日 期 施 工 許 可 證 號 監理合同鑒證號 監 督 單 位 監 督 編 號 圖 紙 審 查 單 位 審查批準書編號 勘 察 單 位 資 質 等 級 （ 證 書 ） 設 計 單 位 施 工 單 位 監 理 單 位 二、 驗收的組織形式 建設單位組織勘察、設計、施工、監理等單位和其他有關專家根據工程特點組成驗收組。 組 長 組 員 土建（職稱） 暖衛（職稱）
2、 電氣（職稱） 設備（職稱） 三、驗收組對工程的全面評價 應包括：1、各方的工程合同履行情況。 2、各方執行法律、法規及工程建設強制性標準情況。 3、對各方的工程檔案資料檢查情況。 4、工程實體各分部工程及觀感質量評定情況。 5、質檢站及驗收各方是否提出需返工處理項目。 6、其他需要說明的情況。 工程全面評價： 四、工程竣工驗收結論： 竣工驗收結論（包括對需返修項目處理情況的說明）： 驗 收 組 人 員 簽 字 建設單位： 監理單位： 勘察設計單位： 施工單位： 建設單位（公章） 項目負責人： 年 月 日 監理單位(公章) 總監理工程師： 年 月 日 勘察單位（公章） 設計單位（公章） 勘察負責人： 設計負責人： 年 月 日 施工單位（公章） 技術負責人： 年 月 日
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