承包單位 檢驗日期 1 2 3 4 實際 合同段： 承包人： 檢-111 明洞外貼式防水層檢驗單明洞外貼式防水層檢驗單 項 次 檢查項目檢查頻率檢查結果規定值或允許偏差值 _高速公路建設項目 起訖樁號 施工日期 卷材搭接長度(mm) 卷材向隧道延伸長度 (mm) 卷材于基底的橫向長度 (mm) 瀝青防水層每層厚度 (mm) 以砂漿做底層涂抹平整 拱圈背部檢查 要求 自檢意見： 簽名： 年 月 日 監理工程師檢查意見： 簽名： 年 月 日
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