1 3 4 注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 監理工程師： 年 月 日 施工負責人： 年 月 日 監理工 程師檢 驗意見 承包人自檢 意見 豎直度或斜度（m）0.3%臺高 頂面高程（mm）10 混凝土或砂漿強度(Mpa)在合格標準內 2 涵臺斷面尺 寸（mm） 片石砌體20 混凝土15 樁號及部位檢驗時間 項 次 檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗頻率和方法 _高速公路建設項目 工程名稱施工時間 涵臺現場質量檢驗表涵臺現場質量檢驗表 檢-59 合同號： 承包人： 共 頁第 頁
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