檢 查 日 期 1 2 4 自檢負責人簽字： 日 期： 監 理 簽 字： 日 期： 承包單位： 檢-113 監理單位： 隧道名稱： 合同號： 起訖里程 施工日期 順 次 自檢意見（包括評述板的材質、性能、規 格應符合設計要求）： 監理意見： 實際情況 檢 查 項 目允 許 值 外觀及工藝要求 A：焊縫無漏焊、假焊、烤焦、焊穿處用塑料片焊貼覆蓋。 B：固定塑料板的鋼板的鋼釘有墊圈并垂直于噴砼表面： 釘與釘間塑料板不緊繃，板面與砼面密貼 洞身塑料板防水層檢驗表洞身塑料板防水層檢驗表 _高速公路建設項目 3 檢 查 結 果檢 查 頻 率 搭接寬度 焊 縫 寬
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