1 2 監理工程師： 年 月 日 蓋板安裝現場質量檢驗表蓋板安裝現場質量檢驗表 檢-62 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 承包人自 檢意見 監理工 程師檢 驗意見 施工負責人： 年 月 日 相鄰板最大高差（mm）10 項次檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗頻率和方法 支承面中心偏位（mm）10 注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 _高速公路建設項目 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間
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