1 3 4 監理工程 師檢驗意 見 監理工程師： 年 月 日 注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 施工負責人： 年 月 日 承包人自 檢意見 平整度（mm）5 暗涵不小于設計值 側墻和底板厚（mm）不小于設計值 寬度（mm）30 2 頂板厚 （mm） 明涵10，0 混凝土(Mpa)在合格標準內 高度（mm）5，10 樁號及部位檢驗時間 項 次 檢驗項目 規定值或允許 偏差 檢驗結果檢驗頻率和方法 _高速公路建設項目 工程名稱施工時間 箱涵澆筑現場質量檢驗表箱涵澆筑現場質量檢驗表 檢-63 合同號： 承包人： 共 頁第 頁
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