材料名稱 生產廠 家或產地 品種與規格 報告編號 使用數量 （kg/m3） 制件日期試件編號供應日期 工程名稱生產單位 塌落度 單位工程名稱使用單位 設計配合比單編號強度等級 使 用 原 材 料 情 況 水泥砂石摻合料外加劑水 混 凝 土 標 養 試 驗 結 果 抗壓強度 （MPa） 抗折強度 （MPa） 抗滲試 驗結果 供應數量使用部位 項目技術負責人： 質檢員： 材料員： 年 月 日 出廠質量評定意見： 生產單位 （公章） 市政基礎設施工程 商品混凝土出廠合格證商品混凝土出廠合格證 編號： 合同編號： 市政證 6
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