1、安徽省高速公路工程項目 基本表格及用表說明 安徽省交通投資集團(tuán)有限責(zé)任公司 南京玄海得淵交通科技有限公司 前 言 本基本用表是按照交通部公路工程施工監(jiān)理規(guī)范、公路 工程國內(nèi)招標(biāo)文件范本 、 公路工程質(zhì)量檢驗評定標(biāo)準(zhǔn) 編制而成。 主要供承包人、監(jiān)理單位使用。 本基本用表中，“承包人”為被發(fā)包人接受的具有工程施工承 包主體資格的當(dāng)事人以及取得該當(dāng)事人資格的合法繼承人。 “監(jiān)理單 位”為由建設(shè)單位選定，承擔(dān)對工程質(zhì)量、費用、進(jìn)度、安全、環(huán)保 的科學(xué)有效監(jiān)督和管理的單位。 “駐地辦”為監(jiān)理單位分派不同標(biāo)段 的辦事機構(gòu)，代表監(jiān)理單位行使部分現(xiàn)場職權(quán)； “項目辦”為建設(shè)單 位派駐現(xiàn)場管理的機構(gòu)，代表建設(shè)單

2、位行使部分現(xiàn)場職權(quán)。在工程 監(jiān)理文書簽批程序中不明確包含“駐地辦”、“項目辦”這兩級機 構(gòu)，簽批程序中監(jiān)理、建設(shè)單位的部分職責(zé)由其執(zhí)行。 表格使用時要按照表格要求的項目內(nèi)容填寫完整，字跡要清晰 工整，用黑墨水或藍(lán)黑墨水填寫。 由于公路工程的復(fù)雜性， 本基本表格未能涵蓋所有的工程用表， 監(jiān)理單位和承包人可以根據(jù)工程實際， 補充設(shè)計表格。 補充設(shè)計的表 格應(yīng)上報建設(shè)單位（或項目辦）批準(zhǔn)，全線統(tǒng)一。 在用表過程中，如發(fā)現(xiàn)表格中的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及試驗規(guī)程與交通 部發(fā)布的有關(guān)規(guī)范、 招標(biāo)文件的有關(guān)條款不一致時， 應(yīng)執(zhí)行交通部發(fā) 布的規(guī)范和試驗規(guī)程以及招標(biāo)文件相關(guān)條款的規(guī)定， 并將使用過程中 存在的問題，及時

3、函告建設(shè)單位，以便統(tǒng)一調(diào)整、執(zhí)行。 總 目 錄 1、 安徽省高速公路工程項目工程監(jiān)理文書簽批程序 （1） 2、 監(jiān)理、 承包人用表 （3） 3、 工程質(zhì)量檢驗報告單、 施工原始記錄用表 （27） 4、 路線測量用表 （218） 5、 工程質(zhì)量檢驗評定表 （226） 6、 財務(wù)支付報表 （325） 7、 試驗檢查記錄表 （339） 工程監(jiān)理文書簽批程序 表格編號 表格名稱 報送范圍 份數(shù) 備注 監(jiān)理 項目辦 建設(shè)單位 承包 人 監(jiān)-01-1 施工圖審查申報表 SC SC SP FJ 4 監(jiān)-01-2 進(jìn)場材料申報表 SP FJ 3 監(jiān)-02 施工放樣報驗單 SP FJ 3 監(jiān)-03 工程變更令

4、FJ SC/SP SP/BB SJ 4 根據(jù)變更內(nèi) 容和性質(zhì)可 由不同單位 發(fā)件 監(jiān)-04 工程變更申報審批 表 SC SC/SP SP/BB FJ 4 根據(jù)變更內(nèi) 容和性質(zhì)可 由不同單位 審批 監(jiān)-05 分部 （項） 工程開工 申報表 SC FJ 3 監(jiān)-06 分部 （項） 工程開工 通知 FJ BB BB SJ 4 監(jiān)-07 承包人每周工作計 劃 SJ BB FJ 3 監(jiān)-08 檢驗申請批復(fù)單 FJ SJ 3 監(jiān)-09 工作指令 FJ BB SJ 3 監(jiān)-10 會議紀(jì)要 SJ/SJ/FJ SJ/FJ/BB FJ/BB/BB SJ 4 監(jiān)-11 中間交工證書 SP BB FJ 3 監(jiān)-12

5、隱蔽工程處理申請 報驗單 SP BB FJ 3 監(jiān)-12 分包申請報告單 SC SP BB FJ 4 監(jiān)-13 工程暫時停工指令 FJ BB SJ 4 監(jiān)-14 復(fù)工指令 FJ SP SJ 4 監(jiān)-15 工程質(zhì)量事故處理 報告單 SC/SP SP/BB BB/BB FJ 4 根據(jù)事故等 級 監(jiān)-16 工程交工證書 工程總體交工后統(tǒng)一辦理 監(jiān)-17 工程缺陷責(zé)任期終 止證書 FJ SP SJ 4 說明： 1、 承包人發(fā)出的文件主送監(jiān)理 2、 FJ-發(fā)件 SC-審查 SP-審批 BB-報備，SJ-收件 監(jiān)理、承包人用表 目 錄 1、用表說明 2、 施工圖審查申報表監(jiān)-01-1 3、 進(jìn)場材料申報表

6、監(jiān)-01-2 4、 施工放樣報驗單監(jiān)-02 5、 工程變更令監(jiān)-03 6、 工程變更申報審批表監(jiān)-04 7、分部（項）工程開工申報表監(jiān)-05 8、分部（項）工程開工通知監(jiān)-06 9、 承包人每周工作計劃監(jiān)-07 10、檢驗申請批復(fù)單監(jiān)-08 11、工作指令監(jiān)-09 12、會議紀(jì)要監(jiān)-10 13、中間交工證書監(jiān)-11 14、隱蔽工程處理申請報驗單監(jiān)-12 15、分包申請報告單監(jiān)-13 16、工程暫時停工指令監(jiān)-14 17、復(fù)工指令監(jiān)-15 18、工程質(zhì)量事故處理報告單監(jiān)-16 19、工程交工證書監(jiān)-17 20、工程缺陷責(zé)任期終止證書監(jiān)-18 監(jiān)理、承包人用表說明 1 1、 監(jiān)監(jiān)- -0101-

7、-1 1 施工圖審查申報表施工圖審查申報表 根據(jù)合同要求，承包人在工程開工前，應(yīng)及時審閱設(shè)計圖，理解設(shè)計文件意圖， 進(jìn)一步明確設(shè)計文件要求,提出對設(shè)計圖的意見，上報監(jiān)理和建設(shè)單位，在監(jiān)理、項 目辦審查后，由建設(shè)單位根據(jù)審查意見，必要時組織專家審核施工圖，并履行審批手 續(xù)。 本表主要用于分部（項）工程或重要工序開工前，施工圖紙的審查。 2 2、 監(jiān)監(jiān)- -0101- -2 2 進(jìn)場材料申報表進(jìn)場材料申報表 進(jìn)場前的建筑材料，承包人按合同規(guī)定，必須在自檢合格的基礎(chǔ)上及時報驗，由 監(jiān)理單位檢測合格后，簽署證明，未經(jīng)檢驗合格的建筑材料不準(zhǔn)進(jìn)場，并不得在本工 程上使用。 3 3、 監(jiān)監(jiān)- -0202 施

8、工放樣報驗單施工放樣報驗單 承包人在每項工程開工前或某道重要工序開工前，應(yīng)按照設(shè)計圖紙，對工程進(jìn)行 測量放樣，之后，將將測量放養(yǎng)的結(jié)果上報監(jiān)理單位，由監(jiān)理員進(jìn)行驗證后，報監(jiān)理 單位審批。 4 4、 監(jiān)監(jiān)- -0303 工程變更令工程變更令 在得到建設(shè)單位審批后或建設(shè)單位提出，監(jiān)理簽發(fā)工程變更令，用以正式確認(rèn)合 同工程工程數(shù)量的調(diào)整和合同外工程、設(shè)計變更、工期變更等。分為一般變更指令和 重大變更指令。 5 5、 監(jiān)監(jiān)- -0404 工程變更申報審批工程變更申報審批表表 承包人根據(jù)工程現(xiàn)場情況，對工程提出變更申請，包含合同工程數(shù)量的調(diào)整和合 同外工程、工期變更等。變更分為一般變更和重大變更，變更申

9、請經(jīng)過現(xiàn)場監(jiān)理、總 監(jiān)審查后， 分別由項目辦或建設(shè)單位審批。 工程變更應(yīng)得到建設(shè)單位批準(zhǔn)后方能實施。 6 6、 監(jiān)監(jiān)- -0505 分部（項）工程開工申報表分部（項）工程開工申報表 承包人在做好分部（項）工程的開工準(zhǔn)備后，應(yīng)提出分部（項）工程開工申請， 監(jiān)理單位在確認(rèn)各項準(zhǔn)備工作到位后，由駐地監(jiān)理工程師提出初步審查意見，報備高 級駐地監(jiān)理工程師。 7 7、 監(jiān)監(jiān)- -0606 分部（項）工程開工通知分部（項）工程開工通知 高級駐地監(jiān)理工程師在確認(rèn)工程可以開工時，以本通知的形式通知承包人，并對 工程施工提出必要要求。本通知根據(jù)工程情況，抄報建設(shè)單位或項目辦，抄送監(jiān)理單 位派出機構(gòu)。 8 8、 監(jiān)

10、監(jiān)- -0707 承包人每周工作計劃承包人每周工作計劃 承包人應(yīng)在每周五向監(jiān)理單位報送下周的工作計劃， 以便監(jiān)理安排工作并隨時掌 握工程進(jìn)度計劃。監(jiān)理在審批時應(yīng)對照工程總體計劃，提出意見。批復(fù)意見應(yīng)在 24 小時內(nèi)簽發(fā)。 9 9、 監(jiān)監(jiān)- -0808 檢驗申請批復(fù)單檢驗申請批復(fù)單 監(jiān)理單位在根據(jù)承包人申請對工程檢驗后，對工程提出評價，檢驗合格，監(jiān)理簽 署“合格”。此表是承包人進(jìn)行下一道工序的前提，并作為工程驗收的依據(jù)。 1010、 監(jiān)監(jiān)- -0909 工作指令工作指令 在現(xiàn)場監(jiān)理員、駐地監(jiān)理、項目辦、建設(shè)單位發(fā)現(xiàn)工程存在的問題，均以監(jiān)理單 位發(fā)出工作指令的形式通知施工單位，監(jiān)理單位提出處理意見

11、，必要時對處理的時間 提出明確要求。 1111、 監(jiān)監(jiān)- -1010 會議紀(jì)要會議紀(jì)要 本表用于各種會議的內(nèi)容紀(jì)要，根據(jù)會議內(nèi)容的重要性和組織人的不同，分別由 建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承包人發(fā)出，所有會議紀(jì)要相關(guān)單位均應(yīng)保存。 1212、 監(jiān)監(jiān)- -1111 中間交工證書中間交工證書 承包人在自檢合格的前提下對完成單位工程報驗， 監(jiān)理單位在復(fù)查認(rèn)為已符合合 同要求后批準(zhǔn)。在監(jiān)理進(jìn)行驗收后，一般應(yīng)上報建設(shè)單位，向質(zhì)檢站提出申請組織中 間交工驗收。 1313、 監(jiān)監(jiān)- -1212 隱蔽工程處理申請報驗單隱蔽工程處理申請報驗單 承包人在取得隱蔽工程開工許可后，根據(jù)計劃安排隱蔽工程的施工前，應(yīng)向監(jiān) 理、建

12、設(shè)單位上報該表，以提請有關(guān)單位對隱蔽工程的處理（或施工）進(jìn)行旁站，監(jiān) 理、建設(shè)單位根據(jù)工程性質(zhì)派出相應(yīng)的旁站人員。承包人在上報該表時應(yīng)充分考慮旁 站人員必要的準(zhǔn)備時間，報表時間必須有一定的提前量。 1414、 監(jiān)監(jiān)- -1313 分包申請報告單分包申請報告單 承包人在施工期間的分包申請應(yīng)符合合同條款地 4 款的規(guī)定。 此表承包人提出推 薦意見。一式四份，經(jīng)監(jiān)理單位審查，項目辦審批，報備建設(shè)單位。退一份給承包人 據(jù)此執(zhí)行。 1515、 監(jiān)監(jiān)- -1414 工程暫工程暫時停工指令時停工指令 在現(xiàn)場監(jiān)理員、駐地監(jiān)理、項目辦、建設(shè)單位發(fā)現(xiàn)工程存在問題，必須停工整改 時，均以監(jiān)理單位發(fā)出工程暫時停工指令

13、的形式通知施工單位，明確停工依據(jù)、停工 范圍和停工時間，提出處理意見。重大工程暫時停工指令必須得到建設(shè)單位批準(zhǔn)。承 包人應(yīng)按此執(zhí)行，在所有問題整改完成后，提出復(fù)工申請。 1616、 監(jiān)監(jiān)- -15 15 復(fù)工指令復(fù)工指令 當(dāng)以工程暫時停工指令停止施工的工程，其暫停施工的因素已消除，由停工指令 簽發(fā)人簽發(fā)本復(fù)工指令。 1717、 監(jiān)監(jiān)- -16 16 工程質(zhì)量事故處理報告單工程質(zhì)量事故處理報告單 在施工期間，工地發(fā)生的一切重大工程事故或人員傷亡事故，承包人應(yīng)用最快的 方式報告監(jiān)理單位，同時采取必要的應(yīng)急措施，并報送本表，事故發(fā)生后應(yīng)立即組織 調(diào)查原因，對事故進(jìn)行認(rèn)真處理，并提出詳細(xì)的事故報告和今

14、后的安全防范措施報監(jiān) 理單位。監(jiān)理單位根據(jù)事故等級分別向項目辦、建設(shè)單位報告。 1818、 監(jiān)監(jiān)- -17 17 工程交工證書工程交工證書 本表是用于工程的部分（分項、分部工程）和全部（包括單位工程）工程的交 工。標(biāo)志“缺陷責(zé)任期”的起算日期。 1919、 監(jiān)監(jiān)- -18 18 工程缺陷責(zé)任期終止證書工程缺陷責(zé)任期終止證書 缺陷責(zé)任期期滿，工程經(jīng)過竣工驗收檢驗合格后，由監(jiān)理單位簽發(fā)終止缺陷責(zé)任 期。 第_頁共_頁 序 號圖 號 年 月 日 施工圖審查申報表施工圖審查申報表 監(jiān)-01-1 合同號： 承包人： 編號： 監(jiān)理工程師意見及簽名： ? 附件：1、說明書 2、圖紙 審查人（簽名）：項目經(jīng)理

15、（簽名）： 要求批準(zhǔn)日期 _高速公路建設(shè)項目 工程名稱 圖 名審 查 意 見 進(jìn)場數(shù)量進(jìn)場日期 用 途 計劃用量 備 注 材料名稱 ? 型號規(guī)格 生產(chǎn)廠家 (料源) 生產(chǎn)日期 規(guī)范要求 堆放貯存地點及方法 標(biāo)準(zhǔn)代號 抽樣數(shù)量 抽樣方法 試驗方法 試驗結(jié)果 試驗編號 1、材料出廠合格證或出場檢驗單 2、材料試驗報告單 3、訂貨合同副本或復(fù)印件 監(jiān)理工程師檢查意見及簽名： _高速公路建設(shè)項目 進(jìn)進(jìn) 場場 材材 料料 申申 報報 表表 監(jiān)-01-2 合同號： 承包人： 編號： 主 要 質(zhì) 量 指 標(biāo) 材料負(fù)責(zé)人承包人 樁號或位置工程或部位名稱放 樣 內(nèi) 容備 注 施施 工工 放放 樣樣 報報 驗驗

16、單單 致（監(jiān)理工程師）： ? 根據(jù)合同要求，我項目部業(yè)已完成_ _ _ _ 施工放樣工作，清單如下，請予查驗。 監(jiān)理工程師結(jié)論： 承包人： 年 月 日 附件：測量及放樣資料 簽名： 年 月 日 _高速公路建設(shè)項目 監(jiān)-02 合同號： 承包人： 編號： 監(jiān)理員意見： 變更項目清單號單價備注 附 件： _高速公路建設(shè)項目 工工 程程 變變 更更 令令 監(jiān)-03 合同號： 承包人： 編號： 抄送： ? 抄報： 收件單位 簽 名： 年 月 日 批準(zhǔn)單位 簽發(fā)人： 年 月 日 變更提出單位 變更原因及說明 估計變更增減數(shù)量估計變更增減金額 原設(shè)計圖名稱圖號 變更工程名稱及樁號變更等級 圖號 變更等級 估

17、計延長工期 總監(jiān)辦意見 業(yè)主意見： ? 簽名： 年 月 日 _高速公路建設(shè)項目 工工 程程 變變 更更 申申 報報 審審 批批 表表 監(jiān)-04 合同號： 承包人： 編號： 簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日 承包人意見 高級駐地 監(jiān)理工程師意見 變更項目名稱及樁號 原設(shè)計圖名稱 變更提出單位 變更增減金額 變更理由及說明 附件：1、變更圖紙；2、 起訖樁號 計劃工期 分部（項）工程開工申報表分部（項）工程開工申報表 _高速公路建設(shè)項目 監(jiān)-05 合同號： 承包人： 編號： ? 簽名： _年_月_日 施 工 準(zhǔn) 備 情 況 征地拆遷 進(jìn)度計劃 機械設(shè)備 駐地監(jiān)理工程師意見

18、： 承包人項目經(jīng)理(簽名)： _年_月_日 _年_月_日 駐地辦收件人(簽名)： 件 1.施工前準(zhǔn)備試驗資料； 2.各類配合比批復(fù)； 3.施工方案簡要說明； 4.施工圖審查批復(fù)單 其它說明： 附 施工組織及勞力安排 材料 試 驗 工程名稱 開工日期 駐地辦發(fā)件人（簽名）：承包人收件人(簽名) _年_月_日 _年_月_日 _高速公路建設(shè)項目 分部（項）工程開工通知分部（項）工程開工通知 監(jiān)-06 合同號： 承包人： 編號： 抄送： ? 抄報： （專業(yè)工程師）(簽名)：_ _年_月_日 高級駐地監(jiān)理工程師 (簽名)：_ 其它需要說明的事項： 工程的第_號開工報告,其施工準(zhǔn)備工作已完成,具備開工條件

19、,準(zhǔn)于 年_月_日開工。 致： 經(jīng)審查_ 樁 號部 位檢 查試 驗測 量 合同號： 承包人： 編號： 承包人每周工作計劃承包人每周工作計劃 _高速公路建設(shè)項目 監(jiān)-07 ? 監(jiān)理工程師意見： 計劃施工項目 施工項目說明 申請監(jiān)理安排 日 期 工作計劃日期承包人遞交日期：監(jiān)理收到日期： 簽 字：簽 字： 工程項目名稱 工程地點及樁號 具體部位 檢驗內(nèi)容 質(zhì)量證明附件： 承包人收到日期、時間簽字： _年_月_日時間：_ ? 要求到現(xiàn)場檢驗時間： 承包人遞交日期、時間和簽字： 監(jiān)理員收件日期、時間和簽字： 監(jiān)理員評論和簽字： _年_月_日時間：_ 本項目是口否口可以繼續(xù)進(jìn)行： 理由： 監(jiān)理工程師簽字

20、： _年_月_日 _高速公路建設(shè)項目 檢檢 驗驗 申申 請請 批批 復(fù)復(fù) 單單 監(jiān)-08 合同號： 承包人： 編號： 工作項目： 結(jié)構(gòu)名稱： 現(xiàn)場位置： 上述工程存在問題： 監(jiān)理工程師處理意見： 日期： 時間： 日期： 時間： 監(jiān)理工程師簽字 承包人收件人簽字 _高速公路建設(shè)項目 工工 作作 指指 令令 監(jiān)-09 合同號： 承包人： 編號： 項目辦人員承 包 人監(jiān)理人員其他人員 地 點： 主持人： 參 加 者 會議內(nèi)容： ? 時 間： 會會 議議 紀(jì)紀(jì) 要要 _高速公路建設(shè)項目 監(jiān)-10 合同號： 承包人： 樁 號日 期承包人簽字 ? 下列工程已完，現(xiàn)申請交驗，以便進(jìn)行下一步 作業(yè)。 工程內(nèi)容

21、： 監(jiān)理工程師收件日期： 簽字： 結(jié)論： 簽 字： _高速公路建設(shè)項目 中中 間間 交交 工工 證證 書書 監(jiān)-11 合同號： 承包人： 編號： 高級駐地監(jiān)理工程師簽名： 年 月 日 承包人收件日期： 樁 號 報驗項目 所驗內(nèi)容說明： ? 我合同段擬年月日時進(jìn)行 工作，現(xiàn)請業(yè)主、設(shè)計代表、監(jiān)理到場 進(jìn)行確認(rèn)！ _高速公路建設(shè)項目 設(shè)計代表意見： 業(yè)主意見： 隱蔽工程處理申請報驗單隱蔽工程處理申請報驗單 監(jiān)12 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 承包人自檢意見： 駐地監(jiān)理工程師意見： 總監(jiān)辦意見： 項目號單位數(shù) 量承包金額 占合同總金額的 比例（%） 分包理由： ? 附件：分包人資質(zhì)、經(jīng)驗、能力

22、、質(zhì)量、信譽、財務(wù)、設(shè)備、主要人員經(jīng)歷等資料納入填表 說明。 承包人： 日期： 分包單位名稱分包單位負(fù)責(zé)人 分包工程名稱單 價 合 計 分包工程開工日期： 分包工程竣工日期： 監(jiān)理工程師審批意見： 年 月 日 _高速公路建設(shè)項目 分分 包包 申申 請請 報報 告告 單單 監(jiān)-13 合同號： 承包人： 編號： _高速公路建設(shè)項目 工工 程程 暫暫 時時 停停 工工 指指 令令 監(jiān)-14 合同號： 承包人： 編號： 停工日期： 年 月 日 時 高級駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 承 包 人： 年 月 日 停工依據(jù)： 停工范圍： 停工原因： 停工后應(yīng)做如下處理： _高速公路建設(shè)項目 復(fù)復(fù) 工工 指指

23、令令 監(jiān)-15 合同號： 承包人： 編號： 復(fù)工日期： 年 月 日 時 高級駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 承 包 人： 年 月 日 復(fù)工依據(jù)： 復(fù)工范圍： 復(fù)工原因： 復(fù)工應(yīng)做如下工作： _高速公路建設(shè)項目 工程質(zhì)量事故處理報告單工程質(zhì)量事故處理報告單 監(jiān)-16 合同號： 承包人： 編號： 工程名稱: 時間: 樁號: 原因: 承 包 人： 年 月 日 監(jiān)理工程師： 年 月 日 性質(zhì): 造成損失: 應(yīng)急措施: 處理意見: 合同交接日期 年 月 日實際交接日期 年 月 日 檢查人（單位）： ? 設(shè)計單位代表： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： _高速公路建設(shè)項目 合同號： 承包人： 編號： 年 月 日

24、我們保證在缺陷責(zé)任期內(nèi)按經(jīng)批準(zhǔn)的計劃完成本證書附件所列全部工作。 承包人： 年 月 日 高級駐地監(jiān)理工程師： 本證書包括的工程： 本證書未包括的工程： 年 月 日 監(jiān)-17 工工 程程 交交 工工 證證 書書 年 月 日 業(yè) 主： 年 月 日 年 月 日 本證書包括的工程： 檢查人（單位）： 合同缺陷責(zé)任證 明簽發(fā)日期 承包人： 實際缺陷責(zé)任證明 簽發(fā)日期 ? 年 月 日 高級駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 _高速公路建設(shè)項目 工程缺陷責(zé)任期終止證書工程缺陷責(zé)任期終止證書 監(jiān)-18 合同號： 承包人： 編號： 年 月 日 業(yè) 主： 工程質(zhì)量檢驗報告單、施工原始記錄用表

25、 目 錄 1、工程質(zhì)量檢驗報告單、施工原始記錄用表說明 2、路基、構(gòu)造物、路面施工增加水準(zhǔn)點測量報表檢-01 3、路基、構(gòu)造物、路面高程測量表檢-02 4、路基、路面中線平面位置檢測表檢-03 5、路基、路面隨機取樣位置計算表檢-04 6、路基、結(jié)構(gòu)物、路面坐標(biāo)放樣檢查表檢-05 7、 袋裝砂井施工原始記錄表檢-06 8、 粉噴樁施工原始記錄表檢-07-1 9、 粉噴樁施工原始記錄表檢-07-2 10、粉噴樁輕便觸探試驗檢查記錄表檢-08 11、漿噴樁施工記錄表檢-09 12、漿噴樁施工電腦打印資料匯總表檢-10 13、軟基處理（袋裝砂井）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-11 14、軟基處理（粉噴樁）現(xiàn)場質(zhì)

26、量檢驗表檢-12 15、軟基處理（砂墊層）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-13 16、隔離工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-14 17、軟基沉降板埋設(shè)位置檢查記錄表檢-15 18、軟基沉降監(jiān)測記錄表檢-16-1 19、軟基沉降觀測匯總表檢-16-2 20、軟基側(cè)向位移觀測記錄表檢-17-1 21、軟基位移觀測匯總表檢-17-2 22、填前場地清理施工原始記錄檢-18-1 23、路基、構(gòu)造物、路面材料試驗委托單檢-18-2 24、路基、路面寬度檢測表檢-19 25、路基填筑松鋪厚度檢查表檢-20 26、土方分層壓實度檢驗簽證表檢-21 27、路基分層壓實度檢驗匯總表檢-22 28、路基、路面橫坡度檢測表檢-2

27、3 29、路基、路面平整度檢測表檢-24 30、路基邊坡坡度檢測表檢-25 31、路基、路面回彈彎沉檢測表檢-26 32、路基、路面回彈彎沉檢測結(jié)果報告檢-27 33、路基壓實度（彎沉值）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單檢-28 34、石方路基現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-29 35、填石（土石混填）路堤施工原始記錄檢-30 36、填石路堤壓實沉降值檢測表檢-31 37、水泥土基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-32 38、水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-33 39、石灰土基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-34 40、石灰穩(wěn)定粒料基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-35 41、石灰、粉煤灰土基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-36

28、 42、石灰、粉煤灰穩(wěn)定粒料基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-37 43、級配碎(礫)石基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-38 44、瀝青表面處治面層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-39 45、水泥混凝土面層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-40 46、瀝青砼面層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-41 47、瀝青貫入式面層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-42 48、路槽現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-43 49、路緣石鋪設(shè)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-44 50、路肩現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-45 51、模板、拱架及支架制作記錄表檢-46 52、混凝土施工原始記錄表檢-47 53、砌石施工原始記錄表檢-48 54、倒虹吸壓水試驗原始記錄表檢-49 55、管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-50

29、 56、檢查（雨水）井砌筑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-51 57、漿砌排水溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-52 58、盲溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-53 59、漿砌砌體和混凝土擋土墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-54 60、干砌片石擋土墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-55 61、錐、護(hù)坡現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-56 62、漿砌砌體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-57 63、干砌片石現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-58 64、涵臺現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-59 65、管節(jié)預(yù)制現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-60 66、蓋板制作現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-61 67、蓋板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-62 68、箱涵澆筑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-63 69、一字墻和八字墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-64 70、鉆孔灌注樁鉆孔原始記錄表檢-6

30、5-1 71、護(hù)筒檢測表檢-65-2 72、樁基檢測表檢-65-3 73、承臺檢測表檢-65-4 74、墩柱檢測表檢-65-5 75、挖孔樁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-66 76、水下混凝土灌注原始記錄表檢-67 77、明挖基坑基礎(chǔ)檢查表檢-68 78、模板安裝檢查表檢-69 79、預(yù)制構(gòu)件底座檢查表檢-70 80、橋涵及構(gòu)造物軸線放樣檢查表檢-71 81、鉆孔灌注樁混凝土灌注前檢查表檢-72-1 82、鉆孔灌注樁鋼筋籠現(xiàn)場質(zhì)量檢查表檢-72-2 83、沉井現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-73 84、無破損檢測樁基報告表檢-74 85、支座安裝檢查表檢-75 86、模板安裝檢查表檢-76 87、鋼筋（鋼絞線）加工及安

31、裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-77 88、鉆孔灌注樁成孔現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-78 89、墩、臺身現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-79 90、柱或雙壁墩身現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-80 91、墩、臺帽或蓋梁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-81 92、橋（涵）臺后回填檢查表檢-82 93、張拉設(shè)備校驗表檢-83 94、預(yù)應(yīng)力鋼筋冷拉檢測表檢-84 95、先張預(yù)應(yīng)力鋼筋（絲）張拉檢測表檢-85 96、后張預(yù)應(yīng)力管道檢查表檢-86 97、后張預(yù)應(yīng)力鋼筋(絞線)張拉記錄檢-87 98、預(yù)應(yīng)力孔道壓漿檢測表檢-88 99、封端現(xiàn)場質(zhì)量檢查表檢-89 100、 混凝土鉆芯取樣檢測表檢-90 101、梁(板）預(yù)制現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-91 102、就地澆筑梁（

32、板）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-92 103、梁（板）安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-93 104、 懸臂澆筑梁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-94 105、 懸臂拼裝梁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-95 106、 橋面防水層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-96 107、 橋面鋪裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-97 108、 支座墊石現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-98 109、 擋塊現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-99 110、伸縮縫安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-100 111、混凝土小型構(gòu)件現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-101 112、混凝土防撞護(hù)欄現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-102 113、欄桿安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-103 114、橋頭搭板現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-104 115、隧道開挖地質(zhì)監(jiān)測記錄表檢-105-1 11

33、6、隧道施工地質(zhì)情況原始記錄檢-105-2 117、洞身噴射混凝土檢驗表檢-106 118、隧道模板安裝檢驗表檢-107 119、隧道洞身開挖檢查記錄表檢-108 120、初期支護(hù)施工檢測記錄檢-109 121、隧道開挖斷面檢驗表檢-110 122、明洞外貼式防水層檢驗單檢-111 123、噴射混凝土鋼筋網(wǎng)安裝檢驗表檢-112 124、洞身塑料板防水層檢驗表檢-113 125、隧道安裝鋼筋檢驗表檢-114 126、隧道模注混凝土襯砌檢驗表檢-115 127、隧道模筑襯砌基底檢驗表檢-116 128、洞門砌筑工程基坑檢驗表檢-117 129、洞門墻身斷面厚度檢驗表檢-118 130、洞口工程現(xiàn)場

34、質(zhì)量檢驗報告單檢-119 131、洞內(nèi)開挖現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單檢-120 132、隧道高分子復(fù)合材料防水層檢驗表檢-121 133、隧道邊坡、仰坡檢驗表檢-122 134、路線中心線與隧道中心線銜接檢驗表檢-123 135、噴射混凝土配合比檢測表檢-124 136、洞身橡膠板防水層檢驗表檢-125 137、盲溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單檢-126 138、瓷磚飾面工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單檢-127 139、隧道模注混凝土記錄檢-128 140、長管棚注漿施工記錄表檢-129 141、長管棚施工記錄檢-130 142、隧道長管棚施工工程量統(tǒng)計表檢-131 143、錨索(桿)施工測量放樣檢查表檢-132 14

35、4、錨索(桿)鉆孔現(xiàn)場質(zhì)量檢查表檢-133 145、錨索組裝現(xiàn)場質(zhì)量檢查表檢-134 146、錨索安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢查表檢-135 147、鋼筋砼地梁或框架現(xiàn)場質(zhì)量檢查表檢-136 148、墊墩、錨斜托等結(jié)構(gòu)現(xiàn)場質(zhì)量檢查表檢-137 149、預(yù)應(yīng)力錨索張拉現(xiàn)場質(zhì)量檢查表檢-138 150、張拉封錨鎖定現(xiàn)場質(zhì)量檢查表檢-139 151、錨索(桿)鉆孔原始記錄檢-140 152、預(yù)應(yīng)力錨索(桿)注漿原始記錄檢-141 153、預(yù)應(yīng)力錨索張拉原始記錄檢-142 154、預(yù)應(yīng)力錨索張拉鎖定原始記錄檢-143 155、基礎(chǔ)工程、隱蔽工程檢查記錄表檢-144 156、防裂工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-14

36、5 157、加筋工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-146 158、過濾排水工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-147 159、大體積混凝土結(jié)構(gòu)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-148 160、隧道邊坡、仰坡現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-149 161、隧道圍巖類別檢查記錄表檢-150 162、隧道錨桿拉拔試驗記錄表檢-151 163、隧道洞身錨桿現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-152 164、隧道小導(dǎo)管現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-153 165、隧道透水軟管現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-154 166、隧道仰拱現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-155 167、隧道混凝土填充層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-156 168、隧道 H 型(格柵)鋼架制作安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-157 169、

37、隧道止水帶(條)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-158 170、交通標(biāo)志安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-159 171、路面標(biāo)線現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-160 172、視線誘導(dǎo)標(biāo)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-161 173、波形梁鋼護(hù)欄現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-162 174、混凝土護(hù)欄現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-163 175、纜索護(hù)欄現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-164 176、防眩設(shè)施現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-165 177、隔離柵現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-166 178、緊急電話基礎(chǔ)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-167 179、緊急電話安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-168 180、照明設(shè)施安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-169 181、中央分隔帶綠化現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表檢-170 工程質(zhì)量檢驗報告單工程質(zhì)量

38、檢驗報告單、施工原始記錄、施工原始記錄用表說明用表說明 1、 本表為現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單， 是將分項工程檢驗結(jié)果匯于本表 內(nèi)，由承包人和監(jiān)理單位填寫。 “規(guī)定值或允許偏差”應(yīng)填寫有關(guān) 規(guī)范規(guī)定相一致的數(shù)值。 “檢驗結(jié)果”應(yīng)填寫實測數(shù)值。 “檢驗頻 率”應(yīng)填寫規(guī)定的最低試驗檢測頻率。 2、 監(jiān)理檢查意見一欄由現(xiàn)場監(jiān)理工程師填寫， 根據(jù)現(xiàn)場監(jiān)理情況 和檢測結(jié)果，對質(zhì)量做出結(jié)論：合格、不合格、改正后再檢驗， 并另附蓋有“監(jiān)理抽檢”章的抽檢記錄表及試驗報告單。 3、 檢測報告附在現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單后面。自檢報告在前，抽檢 報告在后。 4、 本基本用表包含了部分施工原始記錄表， 但未涵蓋所有的工程 項目和

39、工序。施工過程中，原始記錄可以采用各單位通常使用的 記錄表，其格式應(yīng)能夠明確反映施工有關(guān)操作的全過程和真實記 錄，并經(jīng)過駐地監(jiān)理工程師統(tǒng)一認(rèn)可。 5、 施工時間與檢驗時間寫開始時間。 編號位置高程位置 測量 測量范圍或樁號 ? 施工水準(zhǔn)點BM 引用設(shè)計時路線水 準(zhǔn)點BM L(km)或 n(個) 容(mm) 測(mm)說 明 編號高程 復(fù)核 注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 1. L及n 為BM、 BM間的測 量距離或 測站數(shù) 2. 容為 容許閉合 差或附合 差測為 實測的閉 合差或附 合差 承包人自檢意見及簽名 年 月 日 監(jiān)理工程師意見及簽名 年 月 日 計算 _高速公路建設(shè)

40、項目 路基、構(gòu)造物、路面施工增加水準(zhǔn)點測量報表路基、構(gòu)造物、路面施工增加水準(zhǔn)點測量報表 檢-01 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 設(shè) 計 后 視高 程 測 量 _高速公路建設(shè)項目 路基、構(gòu)造物、路面高程測量表路基、構(gòu)造物、路面高程測量表 檢-02 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 ? 承包人自檢意見及簽名 年 月 日 監(jiān)理工程師意見及簽名 年 月 日 計 算復(fù) 核 中 視 測量范圍或樁號 測量點 或樁號 水準(zhǔn)尺讀數(shù) 儀器高 測 量 高 程 差值 （mm） 備 注 前 視 XX X 測量計 算 _高速公路建設(shè)項目 路基、路面中線平面位置檢測表路

41、基、路面中線平面位置檢測表 檢-03 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 承包人自檢意見及簽名 ? 年 月 日 監(jiān)理工程師檢查意見及 簽名 年 月 日 復(fù)核 測量范圍或 樁號 樁 號 實際坐標(biāo)設(shè)計坐標(biāo)偏差值 備 注 YY Y 取樣 年 月 日 附 注 左 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 檢-04 ? C 縱向樁號 （BL+檢驗起 檢驗段起訖樁號 _高速公路建設(shè)項目 路基、路面隨機取樣位置計算表路基、路面隨機取樣位置計算表 離中線橫向距離（m） 右樁號） AB 試樣編號 計算者 檢驗段長度L （m） 檢驗段結(jié)構(gòu)層寬度（m）選定的隨機欄號預(yù)定的檢驗

42、數(shù)量 測量范圍及 樁號 _高速公路建設(shè)項目 ? 放樣點 設(shè)計坐標(biāo)實測坐標(biāo) XX2Y2 XYXY 承包人自檢 意見及簽名 年 月 日 注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫 年 月 日 測量： 計算： 復(fù)核： 監(jiān)理工程師 意見及簽名 路基、結(jié)構(gòu)物、路面坐標(biāo)放樣檢查表路基、結(jié)構(gòu)物、路面坐標(biāo)放樣檢查表 檢-05 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 放樣示意圖： 測站點： 坐標(biāo)：X= ；Y= 后視點： 坐標(biāo)：X= ；Y= 儀器型號： 起止 施工 年 月 日 施工負(fù)責(zé)人： 現(xiàn)場監(jiān)理： 質(zhì)檢工程師： 記錄： 補 砂 量 偏 差 豎 直 度 施 打 井 深 設(shè) 計 井 深 共 計 編 號 厘米 注：砂

43、井編號附平面布置圖。 檢-06 合同號: 承包人: 共 頁第 頁 孔 口 標(biāo) 高 樁號： 袋裝砂井機型號 砂袋材料： 砂井直徑： cm 砂井間距： m 砂井位置施工時間 備 注 樁 號 _高速公路建設(shè)項目 米時、分 時、分分米米%厘米 袋裝砂井施工原始記錄表袋裝砂井施工原始記錄表 施工 年月日 時間 加粉余粉 mmm/minm轉(zhuǎn)/分%MPa m3/分 kgkgkg _高速公路建設(shè)項目 施工情況紀(jì) 要（內(nèi)容包 括機型、編 號天氣情況 、樁徑、 鉆速等） 樁 號罐內(nèi)粉量 刮灰 器 空氣氣體設(shè)計 樁長 成樁 ? 深度 電機 轉(zhuǎn)速 壓力流量 豎 直 度 噴粉量 施工負(fù)責(zé)人： 現(xiàn)場監(jiān)理： 質(zhì)檢工程師：

44、記錄： 合同號: 承包人: 共 頁第 頁 檢-07-1 粉噴樁施工原始記錄表粉噴樁施工原始記錄表 深度 提 升 速度 復(fù)攪 開始 終止 總水泥用 量(kg) 時間 時間151413121110987654321 預(yù)攪下 沉 噴灰提 升 重復(fù)下 沉 預(yù)攪下 沉 噴灰提 升 重復(fù)下 沉 機械編號： 樁徑： 攪拌速度(mm/轉(zhuǎn))： 樁號工序 _高速公路建設(shè)項目 粉噴樁施工原始記錄表粉噴樁施工原始記錄表 檢-07-2 工程名稱： 樁長： 灰罐壓力(MPa)： 合 計 每米均值 (kg) ? 葉輪 轉(zhuǎn)速 (轉(zhuǎn)/ 分) 鉆頭 提升 速度 (m/m in) 記錄員： 年 月 日 每延米送灰量(kg) 合 計

45、 工程名稱 施工地段 備 注 H：H：H：H： _高速公路建設(shè)項目 樁齡 （d） ? 檢驗時間 粉噴樁輕便觸探試驗檢查記錄表粉噴樁輕便觸探試驗檢查記錄表 檢-08 合同號: 承包人: 共 頁第 頁 施工時間 施工負(fù)責(zé)人： 現(xiàn)場監(jiān)理： 質(zhì)檢工程師： 填表： 具體樁號 成樁年 月 日 觸探擊數(shù)（N10） 樁頭外觀檢 查（樁徑、 樁體堅固性 、土體含水 狀態(tài)) 樁號 (排/ 列) 設(shè)計 樁長 （m ） 噴灰 深度 （m ） 停灰 深度 （m ） 復(fù)攪 深度 （m ） 實際 樁長 （m ） 點流 量 （A） 正常/ 硬土 實際 水泥 用量 L*kg 累計 水泥 用量 (kg/m) 備注 漿噴樁施工記錄

46、表漿噴樁施工記錄表 檢09 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 技術(shù)負(fù)責(zé)人 ? 記錄填表 現(xiàn)場監(jiān)理 水泥漿比 重(g/mm) 平均水泥用 量（kg/m） 噴灰時的泵送能力 （kg/min） 設(shè)計水灰比及水泥漿理 論密度 提升噴灰速度 （m/min） 復(fù)攪鉆進(jìn)與提升速度 （m/min） 設(shè)計水泥用量(kg/m)鉆進(jìn)速度（m/min） _高速公路建設(shè)項目 項目部 負(fù)責(zé)人 施工段落施工日期 漿噴樁類型攪拌頭直徑（mm） K + K + 總 數(shù) 之： 共 根樁現(xiàn)場監(jiān)理 ? 粘貼區(qū)： 備注：電腦打印資料必須平鋪粘貼在本表上（反面也可粘貼），不得重疊粘貼。如電腦打印資料長于本表，可 折疊，但應(yīng)整齊。 本表匯

47、總樁號及范圍 漿噴樁施工電腦打印資料匯總表漿噴樁施工電腦打印資料匯總表 檢-10 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 _高速公路建設(shè)項目 項次檢驗頻率和方法 1抽查2% 2查施工記錄 3查施工記錄 4挖驗2% 5查施工記錄 注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 監(jiān)理工程師檢 驗意見 工程名稱 樁號及部位 ? 監(jiān)理工程師： 年 月 日 承包人自檢意 見及簽名 施工負(fù)責(zé)人： 年 月 日 砂井直徑（mm）+10，-0 灌砂量（%）-5 井（板）長度不小于設(shè)計值 豎直度（%）1.5 檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果 井（板）間距（mm）150 _高速公路建設(shè)項目 檢驗時間 施工時間 軟基處理

48、（袋裝砂井）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表軟基處理（袋裝砂井）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表 檢-11 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 項次檢驗頻率和方法 1抽查2% 2抽查2% 3查施工記錄 4查施工記錄 5查施工記錄 6抽查5% _高速公路建設(shè)項目 工程名稱 ? 施工時間 軟基處理（粉噴樁）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表軟基處理（粉噴樁）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表 檢-12 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 樁號及部位檢驗時間 檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果 樁距（mm）100 樁徑（mm）不小于設(shè)計值 樁長（m）不小于設(shè)計值 豎直度（%）1.5 單樁噴粉量符合設(shè)計要求 強度(KPa)不小于設(shè)計值 承包人自檢意 見及簽名 施工負(fù)責(zé)人： 年 月 日 注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。