承包單位 分包單位 里程樁號 1 2 3 4 5 6 第一天 第二天 第三天 8 9 備 注 沖洗水外觀色澤 出水口安全措施 浸泡時間 7沖洗時間 管道進水口里程、口徑 投加消毒劑種類、數量 管內雜物清理情況 管道沖洗口位置里程、口徑 記錄項目施工情況記錄 管道口徑、全長 設計要求 管徑（mm）消毒劑種類及數量 施工部位 項目技術負責人： 質檢員： 施工員： 年 月 日 市政基礎設施工程 管道沖洗消毒記錄管道沖洗消毒記錄 市政施47 共 頁，第 頁 工程名稱 單位工程名稱
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