1、時分事故發生時間 天 氣事故發生地點 工程建設質量安全事故快報工程建設質量安全事故快報 GDAQ20703GDAQ20703 事 故 基 本 信 息 上 報 序 號 事故發生部位事 故 類 型 發生地域類型發生區域類型 工程類別工程專業 事故簡要經過 原因初步分析 工 程 概 況 工程名稱 結構類型形象進度 工程規模 工程造價 (萬 元) 本工程第 幾次事故 承包形式 工程性質 投資主體 基本建設程序 履 行 情 況 立項用地許可證規劃許可證 開工日期計劃竣工日期 資質等級 招標投標 施工圖審查施工許可證質量監督安全監督 勘察單位名稱資質證書編號 負責該工程安全生產監管單位及監督員 建設單位名
2、稱資質證書編號 資質證書編號 資質等級 設計單位名稱資質證書編號資質等級 資質等級 監 理 總 監注冊證書編號 監理單位名稱 事 故 工 程 總 承 包 單 位 名 稱資質等級企業性質 法定代表人安全考核合格證編號 資質證書編號安全生產許可證編號 專職安全員安全考核合格證編號 項目負責人安全考核合格證編號 本年度第 幾次事故 企業注冊地 年齡工種 工程建設質量安全事故快報(續表)工程建設質量安全事故快報(續表) GDAQ20703-1GDAQ20703-1 資質證書編號安全生產許可證編號 事故專業工程分包單位(可填“無”) 名 稱資質等級企業性質 項目負責人安全考核合格證編號 法定代表人安全考核合格證編號 本年度第 幾次事故 企業注冊地 專職安全員 安全考核合格證編號 資質證書編號安全生產許可證編號 勞務承包單位(可填“無”) 名 稱資質等級企業性質 項目負責人安全考核合格證編號 法定代表人安全考核合格證編號 本年度第 幾次事故 企業注冊地 專職安全員安全考核合格證編號 報告審核意見 機 構 名 稱上 報 人 負 責 人 施工人員人數非施工人員人數總人數 事 故 人 員 傷 亡 情 況 死亡人員數量(人)重傷人員數量(人) 死亡情況 施工人員人數非施工人員人數總人數 施 工 / 非 施 工 傷 亡 人 員 情 況 姓名性別用工形式文化程度從業時間承包形式重傷情況