1、mm 序號 總承包單位項目負責人 專業承包單位項目負責人 混凝土模板工程驗收表混凝土模板工程驗收表 GDAQ2090202GDAQ2090202 工程名稱 施工執行標 準及編號 驗收部位安裝日期 立柱材料和規格 模板材料和規格層高 一 安全 ? 施工 ? 方案 搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載 10kN/及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支 撐 水平投影寬度且相對獨立無聯系構件的，搭設前必須編 制專 項方案，審批手續完備 搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上；施工總荷載 15kN/及以上；集中線荷載20kN/m及以上須有專家論證 報 告，審批手續完備 根據混
2、凝土輸送方法制定有針對性的安全技術措施 鋼管立柱底部應設墊木和底座，頂部應設可調之托，U 形 支托與楞梁兩側間如有間隙，必須楔緊，其螺桿伸出鋼管 頂 部不得大于200mm,螺桿外徑與立柱鋼管內徑的間隙不得 大于 3mm，安裝時應保證上下同心 在立柱底距地面200mm高處,沿縱橫水平方向應按縱下橫上 的程序設掃地桿。可調支托底部的立柱頂端應沿縱橫向設 置 一道水平拉桿。掃地桿與頂部水平拉桿之間的間距，在 滿足 模板設計所確定的水平拉桿步距要求條件下，進行平 均分配 確定步距后，在每一步距處縱橫向應各設一道水平 拉桿；當 層高在820m時，在最頂步距兩水平拉桿中間應 加設一道水 平拉桿，當層高大于
3、20m時，在最頂兩步距水 平拉桿中間應 分別增加一道水平拉桿。所有水平拉桿的端 部均應與四周建 筑物頂緊頂牢。無處可頂時，應在水平拉 桿端部和中部沿 豎向設置連續式剪刀撐 木立柱的掃地桿、水平拉桿、剪刀撐應采用400mm*50mm，木 條或25*80的木板條與木立柱釘牢。鋼管立柱的掃地桿、水 平拉桿、剪力撐用扣件與鋼筋立柱扣牢。木掃地桿、水平拉 桿、剪刀撐應采用搭接，并應采用鐵釘釘牢。鋼管掃地桿、 水平拉桿應采用對接，剪刀撐應采用搭接，搭接長度不得小 于500mm，并應采用2個旋轉扣件分別在離桿端不小100mm處 進行固定 檢查 項目 檢 查 內 容 與 要 求驗 收 結 果 鋼管規格、間距、
4、扣件應符合設計要求。每根立柱底部應 設置底座及墊板，墊板厚度不得小于50mm 鋼管支架立柱間距、掃地桿、水平拉桿、剪刀撐的設置應 符合方案及建筑施工模板安全技術規范JGJ 1622008 第6.1.9條的規定。當立柱底部不在同一高度時，高處的 縱向掃地桿應向低處延長不少于2跨，高低差不得大于1m, 立柱距邊坡上方邊緣不得小于0.5m 二 立柱、 水平 拉桿 與剪 刀撐 梁和板的立柱，其縱橫向間距應相等或成倍數 序號 檢查 項目 檢 查 內 容 與 要 求驗 收 結 果 混凝土模板工程驗收表(續表)混凝土模板工程驗收表(續表) GDAQ2090202-1GDAQ2090202-1 二 立柱、 水
5、平拉 桿與剪 刀撐 立柱接長嚴禁搭接，必須采用對接扣件連接，相鄰兩立柱的 對接接頭不得在同步內，且對接接頭沿豎向錯開的距離不宜 小于500mm，各接頭中心距主節點不宜大于步距的1/3 嚴禁將上段的鋼管立柱與下段鋼管立柱錯開固定在水平拉桿 上 滿堂模板和共享空間模板支架立柱，在外側周圈應設由下至 上的豎向連續式剪刀撐；中間在縱橫向應每隔10m左右設由下 至上的豎向連續式剪刀撐，其寬度宜為46m，并在剪刀撐部 位的頂部、掃地桿處設置水平剪刀撐件方的底端應與地面頂 緊，夾角宜為4560。當建筑層高在820m時，除應滿足上 述規定外，還應在縱橫向相鄰的兩豎向連續式剪刀撐之間增 加之字斜撐，在有水平剪刀
6、的部位，應在每個剪刀撐中間處 增加一道水平剪刀撐。當建筑層高超過20m時，在滿足以上規 定的基礎上，應將所有之字斜撐全部改為連續式剪刀撐。 當支架立柱高度超過5m時，應在立柱周圈外側和中間有結構 柱的部位，按水平間距69m,豎向間距23m,與建筑結構設 置一個固結點 三 作業 環境 模板及其支架在安裝過程中，必須設置有效防傾覆的臨時固 定設施 高支模施工現場應搭設工作梯、作業人員不得爬支模上下 高支模上高空臨邊有足夠操作平臺和安全防護 作業面臨邊防護及孔洞封嚴措施應到位 驗收結論 驗收日期: 年 月 日 垂直交叉作業上下應有隔離防護措施 四其他 監 理 單 位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業監理工程師(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目技術負責人(簽名): 參加 驗收 人員 總 承 包 單 位專業承包單位 總監理工程師(簽名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名): （項目章）（項目章）
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