1、附錄四D 泡 沫 滅 火 系 統 施 工 安 裝 質 量 記 錄 目目 錄錄 序 號 資 料 名 稱 編號 頁數 1 泡沫滅火系統質量保證資料核查表 D-1 2 圖紙會審記錄 1 3 設計變更明細表 2 4 技術交底記錄 3 5 施工技術問題核定單 4 6 施工組織設計（方案） 5 7 開工報告 6 8 設備材料相關證件匯總表 7 9 設備開箱檢查記錄 8 10 材料檢查記錄 9 11 泡沫滅火系統閥門抽樣試驗記錄 D-2 12 泡沫滅火系統管道安裝檢查記錄 D-3 13 泡沫滅火系統管道支架制作安裝檢查記錄 D-4 14 泡沫滅火系統管道試壓記錄 D-5 15 泡沫滅火系統管道沖洗記錄 D-

2、6 16 泡沫滅火系統管道防腐記錄 D-7 17 泡沫滅火系統管道保溫記錄 D-8 18 泡沫滅火系統管道隱蔽驗收記錄 D-9 19 消防配電線路敷設檢查記錄 10 20 消防配電線路隱蔽驗收記錄 11 21 泡沫滅火系統水源設施安裝檢查記錄 D-10 22 泡沫滅火系統泵安裝檢查記錄 D-11 23 泡沫滅火系統噴頭、泡沫炮安裝檢查記錄 D-12 24 泡沫滅火系統泡沫罐安裝檢查記錄 D-13 25 泡沫滅火系統儲罐強度和嚴密性試驗記錄 D-14 序 號 資 料 名 稱 編號 頁數 26 泡沫滅火系統泡沫產生裝置安裝檢查記錄 D-15 27 泡沫滅火系統比例混合器安裝檢查記錄 D-16 28

3、 泡沫滅火系統泡沫消火栓箱安裝檢查記錄 D-17 29 泡沫滅火系統水泵接合器安裝檢查記錄 D-18 30 泡沫滅火系統泵試驗記錄 D-19 31 泡沫滅火系統比例混合器比例試驗記錄 D-20 32 泡沫滅火系統噴水試驗記錄 D-21 33 泡沫滅火系統噴泡沫試驗記錄 D-22 34 泡沫滅火系統調試報告 D-23 35 泡沫滅火系統自檢報告 D-24 36 竣工報告 12 37 設備移交清單 13 泡沫滅火系統質量保證泡沫滅火系統質量保證資料核查表資料核查表 編號：D-1 工程名稱 建設單位 施工單位 核查日期 年 月 日 類別 項 目 份數 核 查 情 況 前期 圖紙會審、技術交底記錄 設

4、計變更、技術核定單 施工組織設計（方案） 開工報告 出廠 檢驗 設備（材料）相關證件匯總表 設備（材料）檢查記錄 隱蔽 驗收 記錄 管道隱蔽驗收記錄 消防配電線路隱蔽驗收記錄 安裝 檢查 試驗 記錄 各類安裝檢查記錄 各類測試、試驗記錄 調試報告 自檢報告 竣工報告 設備移交清單 其他 核查意見： 技術負責人 質檢員 第 冊第 頁 圖紙會審記錄圖紙會審記錄 編號：1 工程名稱 建設單位 設計單位 施工單位 會審地點 會審日期 年 月 日 會審主題 圖 紙 會 審 內 容 議 定 事 項 設 計 單 位 代 表 建設(監理)單位代表 施 工 單 位 代 表 注：設計修改應由設計單位另發變更通知單

5、。表內不夠填寫時，可附后。 第 冊第 頁 設計變更明細表設計變更明細表 編號：2 序 號 設計變更 通知單號 頁數 變 更 內 容 （簡述） 審批情況 技術 負責人 質檢員 填報 日期 年 月 日 注：后附設計變更通知單 份 第 冊第 頁 技術交底記錄技術交底記錄 編號：3 工 程 名 稱 建 設 單 位 分項工程名稱 施 工 單 位 技 術 交 底 內 容 參加人員 技術負責人 交 底 人 記 錄 人 交底日期 年 月 日 第 冊第 頁 施工技術核定單施工技術核定單 編號：4 工程名稱 建設單位 設計單位 施工單位 需核定的技 術問題 內 容 說 明 項目經理 技術負責人 施 工 員 填報日

6、期 年 月 日 反 饋 意 見 設計單位 建設(監理) 單 位 技 術 負 責 人 核定日期 年 月 日 第 冊第 頁 施工組織設計（方案）施工組織設計（方案） 編號：5 工程名稱 建設單位 設計單位 施工單位 施工組織設計（方案） ： 批準人 審核人 編制人 編制日期 年 月 日 注：如本頁不夠填寫，可附后。 第 冊第 頁 開工報告開工報告 編號：6 工程名稱 合同編號 建設單位 工程造價 設計單位 計劃工期 施工單位 開工日期 年 月 日 工 程 內 容 序 號 工 程 開 工 條 件 實 際 情 況 1 施工圖會審、技術交底情況 2 施工組織設計（方案）批準交底情況 3 施工圖預算編制情

7、況 4 物資供應、設備材料落實情況 5 三通一平、土建條件情況 6 施工機械設備落實情況 7 勞動力落實情況 8 安全技術措施落實情況 9 10 備 注 建設(監理)單位： （章） 代表： 年 月 日 施工單位： （章） 代表： 年 月 日 第 冊第 頁 設備、材料相關證件匯總表設備、材料相關證件匯總表 編號：7 工程名稱 建設單位 設計單位 施工單位 序 號 設備材料名稱 規格、型號 單位 數量 生產廠商 供貨單位 主要證件及編號 認可證 合格證 備案證 其他 技術負責人 質 檢 員 填報日期 年 月 日 注：各種證件整理附后。 第 冊第 頁 設備開箱檢查記錄設備開箱檢查記錄 編號：8 工程

8、名稱 合同編號 建設單位 設備名稱 生產廠商 箱體編號 供貨單位 開箱日期 年 月 日 設 備 檢 查 情 況 1.包裝情況： 2.設備外觀： 3.零 部 件： 4.其 他： 相 關 文 件 檢 查 情 況 1.裝 箱 單 ： 份 張 5.認 可 證 ： 份 張 2.合 格 證 ： 份 張 6.檢測報告： 份 張 3.說 明 書 ： 份 張 7.備 案 證 ： 份 張 4.設 備 圖 ： 份 張 8.其 他： 份 張 存 在 問 題 及 處 理 情 況 建設（監理） 單位代表 供貨單位 代 表 技術負責人 質 檢 員 第 冊第 頁 材料檢查記錄材料檢查記錄 編號：9 工程名稱 建設單位 施工單

9、位 檢查日期 年 月 日 序 號 材料名稱 規 格 型 號 生產廠商 單 位 數 量 合格證 其他資料 結論 存在問題及處理： 技術負責人 質 檢 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統閥門抽樣檢查試驗記錄泡沫滅火系統閥門抽樣檢查試驗記錄 編號:D-2 工程名稱 閥門總數 建設單位 抽 樣 比 施工單位 試驗日期 年 月 日 序 號 閥 門 名 稱 規格型號 生 產 廠 商 工作 壓力 (MPa) 強 度 試 驗 嚴 密 性 試 驗 壓力 (MPa) 時間 (min) 壓降 (MPa) 結論 壓力 (MPa) 時間 (min) 結論 第 冊第 頁 續 表 編號:D-2 序 號 閥 門 名 稱 規格型號

10、 生 產 廠 商 工作 壓力 (MPa) 強 度 試 驗 嚴 密 性 試 驗 壓力 (MPa) 時間 (min) 壓降 (MPa) 結論 壓力 (MPa) 時間 (min) 結論 試驗經過及問題處理： 建設(監理) 單 位 代 表： 技術負責人 質 檢 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統管道安裝檢查記錄泡沫滅火系統管道安裝檢查記錄 編號:D-3 工程名稱 建設單位 設計單位 施工單位 安裝日期 年 月 日至 年 月 日 檢查日期 年 月 日 管道編號 起 終 全 長 (m) 管 徑 (mm) 材 質 外 觀 檢 查 連 接 管 道 坡 度 結 論 方 式 表 面 處 理 變 徑 處 理 第 冊第

11、頁 續 表 編號:D-3 管道編號 起 終 全 長 (m) 管 徑 (mm) 材 質 外 觀 檢 查 連 接 管 道 坡 度 結 論 方式 表 面 處 理 變 徑 處 理 存在問題及處理： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統管道支架制作安裝檢查記錄泡沫滅火系統管道支架制作安裝檢查記錄 編號:D-4 工程名稱 建設單位 設計單位 施工單位 安裝日期 年 月 日至 月 日 檢查日期 年 月 日 施工依據 制 作 簡圖（并說明要求） 制 作 簡圖（并說明要求） 焊 接 要 求 焊接質量要求 加強高度（mm） （附圖或標注） 備 注 支吊架制作，切割鉆孔應使用無齒鋸或鉆床，

12、嚴禁使用氣割。 管道編號 支 吊 架 防 晃 支 架 應設數量 安裝數量 應設數量 安裝數量 存在問題及處理： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫噴水滅火系統管道試壓記錄泡沫噴水滅火系統管道試壓記錄 編號:D-5 工程名稱 建設單位 施工單位 試驗日期 年 月 日 管道 編號 管徑 mm 材 質 工作 壓力 MPa 強度試驗 嚴密性試驗 介質 壓力 MPa 時間 min 壓降 MPa 結論 介質 壓力 MPa 時間 min 結論 試驗經過及問題處理： 建設(監理) 單 位 代 表： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統管道沖洗記錄泡沫滅火系統管道沖

13、洗記錄 編號:D-6 工程名稱 建設單位 施工單位 沖洗日期 年 月 日 管道編號 管徑 mm 材質 工作 壓力 MPa 沖 洗 結 論 介質 壓力 MPa 流量 L/s 流速 m/s 次數 試驗經過及問題處理： 建設(監理) 單 位 代 表： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統管道防腐記錄泡沫滅火系統管道防腐記錄 編號:D-7 工程名稱 天 氣 建設單位 濕 度 設計單位 溫 度 施工單位 施工日期 年 月 日 防腐方法： 管道編號 遍 數 使用材料 顏 色 每遍間隔時間 （h） 干 燥 方 法 備 注 名 稱 配比與 規 格 存在問題及處理： 技術負責人 質 檢

14、 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統管道保溫記錄泡沫滅火系統管道保溫記錄 編號:D-8 工程名稱 建設單位 施工單位 施工日期 年 月 日 保溫前的 檢查情況 管 道 編 號 第一層 第二層 表 層 伸縮縫 寬 度 (mm) 備 注 材質 厚度 (mm) 材質 厚度 (mm) 材質 平整度 (mm) 斷面圖及說明： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 消防配電線路敷設檢查記錄消防配電線路敷設檢查記錄 編號：10 工程名稱 建設單位 設計單位 施工單位 敷設日期 年 月 日至 月 日 檢查日期 年 月 日 電線電纜 名稱編號 規格 型號 起終 全長 (m) 線徑 纜徑 敷設

15、 方式 線纜 保護 線纜 中間 點數 中間 點處 理 結論 存在問題及處理： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統管道隱蔽驗收記錄泡沫滅火系統管道隱蔽驗收記錄 編號:D-9 工程名稱 建設單位 施工單位 驗收日期 年 月 日 管道編號 起-終 全長 (m) 材質 管徑 (mm) 工作壓力 (MPa) 說 明 驗 收 內 容 驗 收 情 況 結 論 外觀檢查 管道連接 管道套管 管道固定 管道坡度 管道防腐 管道保溫 管道試壓試驗 管道減壓裝置 管道用水設施 驗收結論： 建設(監理) 單位 代 表 項目經理 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 消防配電線消

16、防配電線路隱蔽驗收記錄路隱蔽驗收記錄 編號：11 工程名稱 建設單位 施工單位 驗收時間 年 月 日 施工圖號 線路編號 起-終 敷設 方式 敷設 日期 線纜徑 型 號 備用長度 檢 查 內 容 檢 查 情 況 結 論 地 溝 敷 設 敷設外觀 敷設標高 (m) 電纜備用長度 (m) 并列敷設根數及間距 沙土層厚度(mm) 防護蓋板 支架安裝 支架防腐 其他情況 管 道 敷 設 埋置深度(m) 管材管徑(mm) 管道連接 中間點處理 線纜絕緣電阻測試(M) 線纜接地電阻測試(M) 驗收結論： 建設(監理) 單位 代 表 項目經理 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統水

17、源設施安裝檢查記錄泡沫滅火系統水源設施安裝檢查記錄 編號：D-10 工程名稱 建設單位 施工單位 檢查日期 年 月 日 設施名稱 檢 查 內 容 檢 查 情 況 結 論 消 防 水 池 設置部位及取水口設置 有效容量及保障措施 補水措施 管道穿池處理 防凍措施 其他 消 防 水 箱 設置部位 有效容量及保障措施 水箱間主通道 鋼板水箱四周檢查通道 水箱頂距樓板或頂板間距 水位指示器、單向閥的安裝 補水措施 防凍措施 其他 存在問題及處理： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統泵安裝檢查記錄泡沫滅火系統泵安裝檢查記錄 編號：D-11 工程名稱 建設單位 施工單位 生產廠

18、商 安裝日期 年 月 日至 年 月 日 檢查日期 年 月 日 泵編號 設置 部位 規格 型號 流量 揚程 外觀 檢查 啟泵 時間 (min) 主備 電源 切換 主備 泵切 換 吸水 方式 進水 管徑 (mm) 出水 管徑 (mm) 進出管 輔助裝 置安裝 壓力 表 校驗 其他 結 論 存在問題及處理： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統噴頭、 泡沫炮安裝檢查記錄泡沫滅火系統噴頭、 泡沫炮安裝檢查記錄 編號：D-12 工程名稱 建設單位 施工單位 生產廠商 安裝日期 年 月 日至 年 月 日 檢查日期 年 月 日 序號 規格型號 設置 部位 外觀 檢查 安裝 高度 (

19、m) 分布 間距 (m) 頂噴式 噴頭 安裝 水平式 噴頭 安裝 彈射式 噴頭 安裝 垂直水 平管 連接 固定式泡沫炮 結 論 立管 炮口 固定 控制設備 線路敷設 存在問題及處理： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統泡沫罐安裝檢查記錄泡沫滅火系統泡沫罐安裝檢查記錄 編號：D -13 工程名稱 建設單位 施工單位 生產廠商 安裝日期 年 月 日至 年 月 日 檢查日期 年 月 日 罐編號 規格 型號 設置 部位 外觀 檢查 防雨防 凍措施 安裝高度 (m) 四周 間距 (m) 離板底梁 底間距 (m) 主要通道 寬 度 (m) 輔助裝 置安裝 支架與 基礎的 固定

20、其他 結 論 存在問題及處理： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統儲罐強度和嚴密性試驗記錄泡沫滅火系統儲罐強度和嚴密性試驗記錄 編號：D-14 工程名稱 建設單位 設計單位 施工單位 生產廠商 試驗日期 編 號 名稱 規格 型號 設計 壓力 (MPa) 強度試驗 嚴密性試驗 結論 壓力 (MPa) 時間 (min) 壓力 (MPa) 時間 (min) 試驗經過及問題處理： 建設(監理) 單 位 代 表: 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統泡沫發生裝置安裝檢查記錄泡沫滅火系統泡沫發生裝置安裝檢查記錄 編號： D-15 工程名稱 建設單位 施

21、工單位 生產廠商 安裝日期 年 月 日至 年 月 日 檢查日期 年 月 日 序號 裝置名稱 規格 型號 外觀 檢查 液上噴射 液下噴射 安裝 中倍數 發生器 安裝 高倍數發生器安裝 結 論 橫試 立式 溜槽 進氣端 發泡網 固定 存在問題及處理： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統比例混合器安泡沫滅火系統比例混合器安裝檢查記錄裝檢查記錄 編號：D-16 工程名稱 建設單位 施工單位 生產廠商 安裝日期 年 月 日至 年 月 日 檢查日期 年 月 日 序號 規格型號 外觀 檢查 安裝 方向 環泵式 壓力式 平衡壓力式 管線、負壓 安裝式 結論 坐標 標高 (m) 安裝

22、 位置 安裝 要求 備用泵 安裝 方式 安裝 要求 安裝 位置 安裝 要求 安裝 位置 安裝 位置 吸液口 位置 存在問題及處理： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統泡沫栓泡沫滅火系統泡沫栓箱安裝檢查記錄箱安裝檢查記錄 編號： D-17 建設單位 工程名稱 生產廠商 施工單位 安裝日期 年 月 日至 年 月 日 檢查日期 年 月 日 序 號 設置部位 型號 規格 外觀 檢查 安裝 方式 安裝 高度 (m) 箱體 附件 栓口 方向 減壓 裝置 安裝 標志 結論 第 冊第 頁 續 表 編號： D-17 序 號 設置部位 型號 規格 外觀 檢查 安裝 方式 安裝 高度 (

23、m) 箱體 附件 栓口 方向 減壓 裝置 安裝 標志 結論 存在問題及處理： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統水泵接合器安裝檢查記錄泡沫滅火系統水泵接合器安裝檢查記錄 編號：D-18 工程名稱 建設單位 施工單位 生產廠商 安裝日期 年 月 日至 年 月 日 檢查日期 年 月 日 序號 設置部位 規格型號 外觀檢查 安裝高度 (m) 單向閥安裝 防護措施 標 志 其 他 結 論 存在問題及處理： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統泵試驗記錄泡沫滅火系統泵試驗記錄 編號：D-19 工程名稱 建設單位 設計單位 施工單位 生產廠商 試驗日期

24、 年 月 日 泵編號 同軸試驗 手動啟動試驗 自動啟動試驗 主備泵自 動切換 備注 運行 時間 運行 情況 次數 結論 運行 情況 次數 信號 反饋 結論 響應 時間 運行 情況 次數 信號 反饋 結論 試驗經過及存在問題處理： 建設(監理) 單 位 代 表： 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統比例混合器比例試驗記錄泡沫滅火系統比例混合器比例試驗記錄 編號： D-20 工程名稱 建設單位 施工單位 設計單位 生產廠商 試驗日期 年 月 日 序 號 設置部位 流量 (L/S) 壓力 (Mpa) 設計性能 指標 實測性能 指標 其 他 結論 試驗經過及問題處理： 建設(

25、監理) 單 位 代 表: 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統噴水試驗記錄泡沫滅火系統噴水試驗記錄 編號：D-21 工程名稱 建設單位 施工單位 設計單位 調試單位 試驗日期 年 月 日 序 號 防護區 啟動方式 噴水口 位置 進水壓力 (MPa) 最不利點 噴水狀態 泡沫炮噴水 各項指標 最不利點消火栓 噴水壓力(MPa) 噴水時間 (S) 結 論 試驗經過及問題處理： 建設(監理) 單位代表 調試單位 代 表 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統噴泡沫試驗記錄泡沫滅火系統噴泡沫試驗記錄 編號：D-22 工程名稱 建設單位 施工單位 設計單

26、位 調試單位 試驗日期 年 月 日 序 號 防護區 啟動方式 低中倍數 噴射試驗 高倍數 噴射試驗 最不利點噴 射狀態 泡沫炮噴泡沫 各項指標 泡沫栓最不利 點噴泡沫壓力 (MPa) 噴射時間 (S) 結 論 試驗經過及問題處理： 建設(監理) 單位代表 調試單位 代 表 技術負責人 質 檢 員 施 工 員 第 冊第 頁 泡沫滅火系統調試報告泡沫滅火系統調試報告 編號：D-23 工程名稱 工程地址 建設單位 設計單位 調試單位 施工單位 工 程 主 要 設 備 設備名稱 規格型號 數量 生產廠商 備注 項目分類 調試方法 調 試 情 況 備 注 單機調試 消防泵或固定式消防泵組 泡沫比例混合器

27、 泡沫發生裝置 消火栓 系統調試 系統噴水試驗 系統噴泡沫試驗 安裝遺 留問題 及處理 調試結論 建設(監理) 單 位 代表: 調試單位 代表: 項目經理 技術負責人 第 冊第 頁 泡沫滅火系統自檢報告泡沫滅火系統自檢報告 編號： D-24 工程名稱 建設單位 設計單位 施工單位 調試單位 自驗日期 年 月 日 序 號 主要 項目 分項內容主要技術要求 檢查情況 結論 1 技術 資料 文件 審查 系統驗收表 施工圖、設計說明書、設計變更文件、建筑防火 審核意見書 泡沫液儲罐的強度和嚴密性試驗記錄、閥門的強 度和嚴密性試驗記錄、隱蔽工程驗收資料、管道 試壓記錄、管道吹洗記錄 系統調試記錄 系統及

28、設備的使用說明書 主要設備及泡沫液的國家檢測報告、 出廠合格證、 準銷證。閥門、壓力表、管道過濾器、金屬軟管、 管道及管件等出廠檢驗報告或者合格證。 與系統相關的電源、備用動力、電器設備以及火 災自動報警系統和聯動控制設備等驗收合格證明 管理、維護人員登記表 2 施工 質量 復查 消防泵或固定式消防泵組、 泡沫比例混凝土合器、 泡沫液儲罐、泡沫液發生裝置、消火栓、閥門、 壓力表、管道過濾器、金屬軟管等的規格、型號、 數量、安裝位置及安裝質量。 管道及附件規格、型號、位置、坡向、坡度、連 接方式及安裝質量 固定管道的支、吊架的位置、間距及牢固程度 管道穿防火堤、樓板、墻等的處理 第 冊第 頁 續

29、 表 編號：D-24 序 號 主要 項目 分項內容主要技術要求 檢查情況 結論 2 施工 質量 復查 管道和設備的防腐 以給水管網為系統供水水源時，應復查進水管徑 及管網壓力；水池或水罐的容量及補水設施 當采用天然水源為供水水源時，應復查水量、水 質和枯水期最低水位時確保系統用水量的措施 泡沫液宜現場封樣送驗 3 試驗 復查 主電源和備用電源切換試驗 工作與備用消防泵或固定式消防泵組運行試驗 系統噴泡沫試驗 存在問題和處理： 建 設 (監理) 單 位 代 表: 設 計 單 位 代 表: 調 試 單 位 代 表: 技術總負責人 質保工程師 項 目 經 理 技術負責人 第 冊第 頁 竣工報告竣工報

30、告 編號：12 工 程 名 稱 項目工程名稱 建 設 單 位 開 工 日 期 年 月 日 設 計 單 位 竣 工 日 期 年 月 日 施 工 單 位 合 同 編 號 調 試 單 位 開工報告號 項 目 竣 工 條 件 綜 合 進 度 項目完 成情況 施工技 術記錄 情況 質量體 系簽證 情況 工程文 件資料 情況 尾工 情況 項目經理 技 術 負責人 質檢部門 代 表 施工單位 代 表 (章) 年 月 日 監理單位 代 表 (章) 年 月 日 建設單位 代 表 (章) 年 月 日 第 冊第 頁 設備移交清單設備移交清單 編號：13 工程名稱 建設單位 施工單位 填報日期 年 月 日 序 號 名 稱 規格型號 生產廠商 單 位 數量 備注 建設（監理）單位代表： (章) 施工單位代表： (章) 第 冊第 頁