建建 筑筑 材材 料料 進進 場場 審審 批批 表表 (編號: ) A A- -JLJL- -03.0103.01 建設項目: 合同號: 致總監理工程師 先生/女士 經監理方和承包人共同考察,并取樣檢驗, 生產的 所檢驗技術指標合格,能夠滿足技術規范要求。現于進場前報請總 監理工程師審批。 附件:廠方檢驗報告、合格證、試驗檢測資料: 承包人: 日期: 材料名稱 產地 規格 擬用工程部位 駐地監理工程師審查意見: 駐地監理工程師: 日期: 監理代表處中心試驗室審核意見: 中心試驗室主任: 日期: 總監理工程師審批結果: 總監理工程師(或代表) : 日期: 填報三份,代表處、駐地辦、承包商各一份。
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