共 頁第 頁 質檢員： 填表人： 年 月 日 市政基礎設施工程 管道吹（沖）洗檢查驗收記錄 市政質檢75 工程名稱： 檢查記錄： 檢查結果： 承包單位： 檢查部位 檢查介質 檢查方法 監理 意見 監理工程師： 年 月 日 項目負責人： 承包 單位 自檢 意見 項目負責人： 年 月 日
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