序 號 1 2 3 12345678910 1 2 3 4 5 6 7 8 9 部位名稱樁號、位置 市政基礎設施工程 模板質量檢驗評定表 市政質檢38 共 頁第 頁 模板及支撐不得有松動、跑模或下沉等現象。 第6.0.2條模板必須拼縫嚴密，不得漏漿；模內必須潔凈。 主要工程數量 檢查項目 CJJ290 質 量 要 求質 量 情 況 質保資料必須符合相關管理法規和質量標準的要求。 工程名稱： 承包單位： 第6.0.3條凡需起拱的構件模板，其預留拱度應符合規定。 第6.0.1條 合 格 率 % 相鄰兩板表面高低差 序號實 測 項 目 規定值或 允許偏差(mm) 實 測 值 或 實 測 偏 差 值 (mm) 表面平整度 垂直度 模內尺寸 軸線位移 應 檢 點 數 合 格 點 數 支承面高程 懸澆各梁段底面高程 預埋件 預留孔洞 項目負責人：監理工程師： 評定 等級 監理 意見 年 月 日年 月 日 技術負責人：質檢員：填表人：年 月 日 承包 單位 自評 意見 平均 合格率 （%）
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