1、附件河北省房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督文書示范文本示范文本目錄1.施工安全監督備案表； 1-1工程概況及主要管理人員一覽表；1-2危險性較大分部分項工程清單；1-3超過一定規模的危險性較大分部分項工程清單； 1-4施工現場周邊環境及地下設施情況表； 2.安全生產承諾書； 2-1建設單位安全生產承諾書；2-2施工單位安全生產承諾書；2-3監理單位安全生產承諾書；3.施工安全監督備案現場勘驗表； 4.施工安全監督告知書； 5.施工安全監督計劃書； 6.施工安全監督交底書； 7.限期整改通知書；8.停工整改通知書；9.安全隱患整改報告書； 10.恢復施工通知書； 11.施工安全監督記錄；

2、12.中止施工安全監督手續申請書； 13.中止施工安全監督告知書； 14.恢復施工安全監督手續申請書； 15.恢復施工安全監督告知書； 16.終止施工安全監督手續申請書；17.終止施工安全監督告知書；18.施工安全監督檔案目錄。 示范文本1 河 北 省房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督備案表年 月 日說 明1建設單位應通過河北省建筑工程安全生產監督管理系統如實填報本表并上傳相關材料，同時將本表及上傳材料打印裝訂成冊，并對材料的真實性負責。2表中工程名稱及相關責任主體名稱應填寫全稱。3監督機構對建設單位提交的施工安全監督備案資料進行查驗，必要時進行現場踏勘，符合要求的，在5個工作日內向建設單

3、位發放施工安全監督告知書；不符合要求的，自收到備案資料之日起5個工作日內退回并說明理由。4此表1式5份。示范文本1-1 工程概況及主要管理人員一覽表工程名稱工程地點結構形式建筑面積地下面積層 數地下層數基坑深度建筑高度造 價中標通知書及施工合同編號計劃施工工期自至建設單位（章）年 月 日資質等級聯系電話法人代表資質證書編號職 務姓 名性 別年 齡學 歷專 業項目負責人項目安全負責人施工單位（章）年 月 日資質等級安全生產許可證編號法人代表項目經理姓名注冊建造師執業證號企業技術負責人聯系電話職 務姓 名性 別年 齡職 稱專 業安全生產考核合格證書編號項目經理技術負責人專職安全員專職安全員專職安全

4、員監理單位（章）年 月 日法人代表資質等級聯 系 人聯系電話職 務姓 名性 別年 齡學 歷專 業資格證書號項目總監監理工程師監理工程師監理工程師 分包單位（章） 年 月 日法人代表安全生產許可證編號資質證書號資質等級職 務姓 名性別年齡職 稱專 業安全生產考核合格證書編號項目負責人技術負責人專職安全員專職安全員勘察單位（章）年 月 日法人代表資質等級項目負責人聯系電話設計單位（章）年 月 日法人代表資質等級項目負責人聯系電話我單位承諾表中內容及報送的工程安全監督備案資料真實有效。建設單位（蓋章） 年 月 日示范文本1-2 危險性較大分部分項工程清單工程名稱結構類型層數建筑高度施工單位項目經理監

5、理單位總監理工程師建設單位項目負責人分部分項工程內 容預計實施起止時間一、基坑支護、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑(槽)支護、降水工程 雖未超過3m但地質條件和周圍環境復雜的基坑(槽)支護、降水工程二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上 ；搭設跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯系構件的混凝土摸板支撐工程 承重支撐系統：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系 四、

6、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機械進行安裝的工程 起重機械設備的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、構筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結構、網架、索模結構安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業工程 預應力工程 采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附

7、頁）：項目經理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監理工程師（簽字）：監理單位（蓋章）年 月 日項目負責人（簽字）：建設單位（蓋章）年 月 日項目負責人（簽字）：其他單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目所含的危險性較大的分部分項工程，在以上欄目所列相應 “”內打上“”，沒有的在“”內打“”示范文本1-3超過一定規模的危險性較大分部分項工程清單工程名稱結構類型層數建筑高度施工單位項目經理監理單位總監理工程師建設單位項目負責人分部分項工程內 容預計實施起止時間一、深基坑工程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程 開挖深度雖未超過5m，但地質條件、周圍環境和地下管線復雜

8、，或影響毗鄰建筑（構筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程二、模板工程及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上 ；搭設跨度18m及以上，施工總載荷15KN/及以上，集中線載荷20KN/m及以上 承重支撐系統：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程 起重量300KN及以上的起重設備安裝工程、安裝高度200m及以上內爬起重設備的拆除工程四、腳手架工程 搭設高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著

9、式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發生的特殊建、構筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程 文物保護建筑、優秀歷史建筑歷史文化風貌區控制范圍的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結構安裝工程；跨度大于60m及以上的網架和索模結構安裝工程 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業工程 采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的

10、危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：項目經理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監理工程師（簽字）：監理單位（蓋章）年 月 日項目負責人（簽字）：建設單位（蓋章）年 月 日項目負責人（簽字）:其他單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目所含的危險性較大的分部分項工程，在以上欄目所列相應“”內打上“”，沒有的在“”內打“”示范文本1-4施工現場周邊環境及地下設施情況表工程名稱建設單位負責人總監理工程師施工單位技術負責人項目經理序號交底項目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構筑物、地下工程的影響3深基坑施工對周邊環境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設施的

11、影響5施工現場的臨建設施選址是否合理，結構是否安全，圍擋是否按標準設置6施工現場對周邊交通、行人、集貿市場和學校等人流密集區域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環境的污染和危害8擬使用起重機械設備對周邊環境的影響9施工現場及毗鄰區域內地下管線資料、氣象水文觀測資料10其它可能造成嚴重后果的危險源負責人簽字：建設單位（章） 年 月 日負責人簽字：監理單位（章） 年 月 日負責人簽字：施工單位（章） 年 月 日注：本頁由建設單位負責填寫，可另附頁。示范文本2河 北 省房屋建筑和市政基礎設施工程安全生產承諾書項目名稱： 建設單位： 施工單位： 監理單位： 示范文本2-1建

12、設單位安全生產承諾書本單位及該工程項目主要負責人承諾，在該工程施工過程中認真履行下列職責，并依法承擔相應責任：一、依法將工程發包給具有相應資質的施工單位，不違法分包、違法肢解發包工程，不隨意壓縮合同約定的工期。二、向施工單位提供施工現場及毗鄰區域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構筑物、地下工程的有關資料，并保證資料真實、準確、完整。三、按照國家有關規定和合同約定支付安全作業環境及安全施工設施所需費用。四、不對勘察、設計、施工、監理等單位提出不符合安全生產法律、法規和強制性標準的要求；不明示或暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工

13、要求的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件、消防設施和器材。五、督促施工單位嚴格按照有關規定制定危險性較大的分部分項工程專項施工方案，并對超過一定規模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案進行專家論證。六、協調、組織、制定防止多臺塔式起重機相互碰撞的安全措施。七、監督、檢查各參建單位施工現場安全管理責任制度落實情況。八、依法依規如實上報生產安全事故。建設單位（蓋章）：法定代表人簽字：項目主要負責人簽字：承諾日期： 年 月 日示范文本2-2施工單位安全生產承諾書本單位及該工程項目負責人承諾，在該工程施工過程中認真履行下列職責，并依法承擔相應責任：一、建立健全安全生產保障體系，按照有關規定足額配

14、備安全管理人員。認真落實安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程。二、保證安全生產條件所需資金的投入，不挪用安全作業環境及安全施工措施費。三、保證安全管理人員和建筑起重機械司機、安裝拆卸工、起重信號工、架子工、建筑電工、焊工等特種作業人員持證上崗。四、加強對作業人員的安全教育培訓。作業人員在進場前進行崗前安全生產教育培訓；施工前負責項目管理的技術人員對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員進行交底。五、按規定編制、審批和實施施工組織設計中安全技術措施和施工現場臨時用電方案；編制、審批和實施危險性較大的分部分項工程專項施工方案，并對超過一定規模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案進

15、行專家論證。六、按規定辦理建筑起重機械備案、安拆告知及使用登記。七、嚴格執行建設工程安全生產法律、法規和工程建設強制性標準。八、認真開展施工現場安全檢查，對查出的隱患及時整改，并做好安全檢查記錄情況。九、加強施工現場文明施工、環境保護、揚塵治理、職業健康等管理。十、制定施工現場生產安全事故應急救援方案并適時組織演練。十一、認真開展施工現場安全生產標準化自評工作。十二、依法依規如實上報生產安全事故。施工單位（蓋章）：施工單位法人簽字：項目負責人簽字： 承諾日期： 年 月 日示范文本2-3監理單位安全生產承諾書本單位及該工程項目主要負責人承諾，在該工程施工過程中認真履行下列職責，并依法承擔相應責任

16、：一、建立健全安全監理責任制，合理配備監理人員，所設監理人員與委托監理合同的服務內容、期限、工程環境、工程規模等因素相適應，滿足項目安全監理工作的需要。二、針對工程項目特點和現場的實際情況，確定安全監理工作內容、程序、方法和措施并實施。三、認真核查施工總承包單位和分包單位的企業資質和安全生產許可證，以及安全管理人員、特種作業人員持證上崗情況。四、嚴格審查施工組織設計中的安全技術措施或專項施工方案及危險性較大的分部分項工程專項施工方案。五、認真履行安全監理職責，嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理。發現存在安全事故隱患的，及時下達限期整改或停工整改指令，并對隱患整改情況進行復查。施工單

17、位拒絕按要求限期整改或停工整改的，及時將情況向建設單位和建設主管部門報告。六、按照有關規定留存安全監理資料，并分類歸檔、妥善保管。七、依法依規如實上報生產安全事故。監理單位（蓋章）：法定代表人簽字：項目主要負責人（總監理工程師）簽字： 承諾日期： 年 月 日示范文本3 施工安全監督備案現場勘驗表工 程 名 稱工程造價（萬元）工 程 地 址工程結構類型建 筑 面 積（）層數計劃開竣工日期施工總承包單位資質等級施工的職工人數安全許可證編號標 牌（七牌三圖）大 門（有企業標志，設置門衛）圍檔封閉（高度主干道不小于2.5m施工現場不小于1.8m）職工宿舍（高度不小于2.5m，通道寬度不小于0.9m，人

18、均使用面積不小于2m2，有消防器材）“三通一平”，道路硬化（面積8000m2或工期一年以上的工程應采用混凝土硬化）食 堂（有衛生許可證，炊事人員持健康證上崗，距廁所、垃圾存放點30m或進行有效隔離）材料堆放（分類放置，合理有序）廁 所（水沖或移動式）現場保潔（有固定垃圾存放點，有專人清掃，有污水、泥漿排放網絡）淋浴室（能滿足現場職工使用）安全標志辦公室（高度不小于2.5m）防 火（現場設置消防通道、消防水源，配備消防器材和滅火措施）衛生與防疫（現場配備常用藥品或急救器材）防塵防噪（對裸露土方應采用密目網覆蓋等方式）車輛沖洗設施應急救援（現場配備必要的應急救援器材）監控設施項目經理（簽字）：勘驗

19、意見：年 月 日監督員（簽字）：注：此表由監督機構填寫。示范文本4 施工安全監督告知書備案編號： (建設單位名稱):你單位報送的 工程施工安全監督備案資料已收悉,經查驗符合要求,予以辦理施工安全監督備案。你單位在辦理完施工許可手續后，我機構將組織施工安全監督工作交底會，正式實施監督工作。監督工作負責人: 聯系人： 聯系電話： 簽收情況建設單位項目負責人聯系電話簽收時間監督機構（蓋章） 年 月 日 注：此表1式2份，監督機構和建設單位各1份。示范文本5施工安全監督計劃書編號：工程名稱工程地址建筑面積單位工程數量建筑高度基礎類型/結構形式建設單位施工單位監理單位勘察單位設計單位施工安全監督備案編號

20、計劃開工時間計劃竣工日期監督人員姓名證件編號職務抽查頻次在施工安全監督周期內，計劃在該工程的基礎、主體、裝修階段各抽查1次；當該工程含有以下情況，或施工過程中發生了生產安全事故，或監督過程中發現該工程存在較多安全隱患情況時，將適當增加安全監督抽查次數。1.含有超過一定規模的危險性較大的分部分項工程情況：共有 項。深基坑工程；模板工程及支撐體系；起重吊裝安裝拆卸工程；腳手架工程；拆除、爆破工程；其他。2.施工企業近1年內發生生產安全事故情況：未發生；發生過（共 起）。主要監督內容1.抽查工程建設責任主體履行安全生產職責情況；2.抽查工程建設責任主體執行法律、法規、規章、制度及工程建設強制性標準情

21、況；3.抽查建筑施工安全生產標準化開展情況；4.組織或參與工程項目施工安全事故的調查處理；5.依法對工程建設責任主體違法違規行為實施行政處罰；6.依法處理與工程項目施工安全相關的投訴、舉報。監督措施1.要求工程建設責任主體提供有關工程項目安全管理的文件和資料；2.進入工程項目施工現場進行安全監督抽查；3.發現安全隱患，責令整改或暫時停止施工；4.發現違法違規行為，按權限實施行政處罰或移交有關部門處理；5.對不符合國家標準或行業標準，危及施工安全的工藝設備、限制或禁止使用材料和安全防護用具等，予以查封、扣押，并在15日內依法作出處理決定；6.采用復印、錄像、拍照、錄音等方式，如實記錄安全監督抽查

22、情況；7.向社會公布工程建設責任主體安全生產不良信息。廉政要求為確保施工安全監督有序開展，監督人員必須嚴格遵守各項廉政規定，不得接受被檢查單位（個人）可能影響公正執行公務的各種饋贈和宴請；不得借工作之便向建設、施工單位推薦設備、材料等，或者謀取其他利益。監督機構負責人簽字： 監督機構（蓋章） 年 月 日注：此表由監督機構、建設、勘察、設計、施工和監理單位各留存1份。示范文本6施工安全監督交底書依據國家、省有關安全生產的法律、法規、規章、制度及工程建設強制性標準，對本工程項目的施工安全監督進行交底。一、監督機構監督職責1抽查工程建設責任主體履行安全生產職責情況；2抽查工程建設責任主體執行法律、法

23、規、規章、制度及工程建設強制性標準情況；3抽查建筑施工安全生產標準化開展情況；4組織或參與工程項目施工安全事故的調查處理；5依法對工程建設責任主體違法違規行為實施行政處罰；6依法處理與工程項目施工安全相關的投訴、舉報。二、監督機構監督程序（一）日常監督程序1聽取工作匯報或情況介紹；2查閱文件資料和資質資格證明；3向被檢查的單位和有關人員調查了解情況，確定工程項目抽查范圍、部位和內容，重點抽查工程項目危險性較大分部分項工程；4抽查施工現場安全生產狀況、工程建設責任主體履行安全生產職責情況和安全生產標準化開展情況；5反饋監督抽查情況和意見。（二）中止、終止監督程序1中止施工安全監督程序（1）工程項

24、目因故中止施工的，建設單位應當向監督機構申請辦理中止施工安全監督手續，并提交中止施工的時間、原因、在施部位及安全保障措施等資料。監督機構收到建設單位提交的資料后，經查驗符合要求的，應當在5個工作日內向建設單位發放中止施工安全監督告知書。監督機構對工程項目中止施工期間不實施施工安全監督。（2）中止施工的工程項目恢復施工，建設單位應當向監督機構申請辦理恢復施工安全監督手續，并提交經建設、監理、施工單位項目負責人簽字并加蓋單位公章的復工條件驗收報告。監督機構收到建設單位提交的復工條件驗收報告后，經查驗符合復工條件的，應當在5個工作日內向建設單位發放恢復施工安全監督告知書，對工程項目恢復實施施工安全監

25、督。2終止施工安全監督工程項目完工辦理竣工驗收前，建設單位應當向監督機構申請辦理終止施工安全監督手續，并提交經建設、監理、施工單位確認的工程施工結束證明，施工單位應當提交經建設、監理單位審核的項目安全生產標準化自評材料。監督機構收到建設單位提交的資料后，經查驗符合要求的，在5個工作日內向建設單位發放終止施工安全監督告知書，同時終止對工程項目的施工安全監督。監督機構按照有關規定，對項目安全生產標準化作出評定，并向施工單位發放項目安全生產標準化考評結果告知書。將工程建設責任主體安全生產不良行為及處罰結果、工程項目安全生產標準化考評結果記入施工安全信用檔案，并向社會公開。三、監督機構監督抽查內容（一

26、）對建設單位安全生產監督抽查的主要內容1按規定辦理安全監督手續情況；申領施工許可證時，提供建設工程有關安全施工措施的資料情況；2向施工單位提供施工現場及毗鄰區域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構筑物、地下工程的有關資料，并保證資料的真實、準確、完整情況；3有無對勘察、設計、施工、工程監理等單位提出不符合建設工程安全生產法律、法規和強制性標準規定的要求，以及壓縮合同約定的工期行為；4按照國家有關規定和合同約定支付安全作業環境及安全施工設施所需費用情況；5有無明示或暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護用具、機械設備、

27、施工機具及配件、消防設施和器材的行為；6協調、組織、制定防止多臺塔式起重機相互碰撞的安全措施情況；7對施工、監理單位履約管理情況。（二）對勘察設計單位安全生產監督抽查的主要內容1勘察單位按照法律、法規和工程建設強制性標準進行勘察，提供的勘察文件真實、準確，滿足建設工程安全生產的需要情況；2勘察單位在勘察作業時，嚴格執行操作規程，采取措施保證各類管線、設施和周邊建筑物、構筑物的安全情況；3設計單位按照法律、法規和工程建設強制性標準進行設計，防止因設計不合理導致生產安全事故的發生情況；4設計單位考慮施工安全操作和防護的需要，對涉及施工安全的重點部位和環節在設計文件中注明，并對防范生產安全事故提出指

28、導意見情況；5采用新結構、新材料、新工藝的建設工程和特殊結構的建設工程，設計單位在設計中提出保障施工作業人員安全和預防生產安全事故的措施建議情況。（三）對監理單位安全生產監督抽查的主要內容1審查施工組織設計中的安全技術措施或專項施工方案及危險性較大的分部分項工程專項施工方案情況；2針對工程項目特點和現場的實際情況，確定安全監理工作內容程序、方法、措施并實施情況；3按照安全生產法律、法規和工程建設強制性標準實施監理情況；4在實施監理過程中，發現存在事故隱患，要求施工單位限期整改或停工整改情況。（四）對施工單位安全生產監督抽查的主要內容1安全生產許可證持證情況； 2安全生產責任制度、安全生產教育培

29、訓制度、安全生產規章制度和操作規程等制定和實施情況； 3安全管理機構設立及按規定配備專職安全生產管理人員情況； 4安全管理人員經建設主管部門安全生產考核情況； 5建筑起重機械司機、安裝拆卸工、起重信號工、架子工、建筑電工、焊工等特種作業人員持證上崗情況； 6保證本單位安全生產條件所需資金的投入情況，是否有挪用安全作業環境及安全施工措施費情況；7安全防護用具和安全防護服裝的提供及使用管理情況； 8施工組織設計中安全技術措施和施工現場臨時用電方案編制、審批及實施情況；按照有關規定編制、審查和實施危險性較大的分部分項工程專項施工方案，并對超過一定規模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案進行專家論證

30、情況；9建筑起重機械備案、安拆告知及使用登記等手續辦理情況；10對施工現場進行安全檢查和隱患整改，并做好安全檢查記錄情況；11安全生產標準化工作開展情況；12施工現場執行安全生產法律、法規和標準規范情況；13施工現場文明施工、環境保護、揚塵治理、職業健康管理等情況； 14生產安全事故應急救援預案的建立與落實情況； 15生產安全事故的統計、報告和調查處理情況。 四、監督機構監督措施1要求工程建設責任主體提供有關工程項目安全管理的文件和資料；2進入工程項目施工現場進行安全監督抽查；3發現安全隱患，責令整改或暫時停止施工；4發現違法違規行為，按權限實施行政處罰或移交有關部門處理；5對不符合國家標準或

31、行業標準，危及施工安全的工藝設備、淘汰材料和安全防護用具等，予以查封、扣押，并在15日內依法作出處理決定；6采用復印、錄像、拍照、錄音等方式，如實記錄安全監督抽查情況；7向社會公布工程建設責任主體安全生產不良信息。五、其他事項監督機構的監督人員實施施工安全監督抽查時，應當出示有效證件。發現監督人員存在濫用職權、營私舞弊、玩忽職守等行為，任何單位和個人可以向監督機構舉報投訴。舉報投訴電話： 。監督機構簽字（蓋章） 建設單位簽字（蓋章）年 月 日 年 月 日施工單位簽字（蓋章） 監理單位簽字（蓋章） 年 月 日 年 月 日勘察單位簽字（蓋章） 設計單位簽字（蓋章） 年 月 日 年 月 日示范文本7

32、限期整改通知書編號： (單位名稱)： 經抽查，你單位施工的 工程(項目名稱)，發現存在下列安全隱患： 。現責令你單位接到本通知書后，立即整改，于 年 月 日前整改完畢。整改期間，你單位應組織全面自查，并采取有效措施，保證整改期間安全。整改完畢后，由監理單位組織驗收，驗收合格后形成安全隱患整改報告，經建設、施工、監理單位項目負責人簽字并加蓋公章，報送我監督機構。簽發人: 施工單位簽收人:監理單位簽收人: 建設單位簽收人: 年 月 日注：本通知書1式4份，監督機構、施工單位、監理單位、建設單位各1份。示范文本8停工整改通知書編號： (單位名稱)：經抽查，你單位施工的 工程(項目名稱)，發現存在下列

33、安全隱患： 。 現責令自 年 月 日 時起暫時停止施工，撤出危險區域人員，并立即整改。停工整改期間，你單位應組織全面自查，并采取有效措施，保證整改期間安全。整改完畢后，由監理單位組織驗收，驗收合格后形成安全隱患整改報告，經建設、施工、監理單位項目負責人簽字并加蓋公章，報送我監督機構。接到監督機構簽發的恢復施工通知書后方可恢復施工。簽發人: 施工單位簽收人:監理單位簽收人: 建設單位簽收人: 年 月 日注：本通知書1式4份，監督機構、施工單位、監理單位、建設單位各1份。示范文本9安全隱患整改報告書施工單位工程名稱通知書編號整改情況項目經理： 施工單位負責人： （公章） 年 月 日 年 月 日監理

34、單位 項目總監： （公章） 年 月 日建設單位 項目負責人： （公章） 年 月 日注：1.整改情況要包括整改人、整改時間、整改措施及整改結果等內容； 2.附整改前后影像資料。示范文本10恢復施工通知書編號： （單位名稱）：我監督機構于 年 月 日向你單位 工程發出停工整改通知書（編號： ），你單位按要求報送了安全隱患整改報告。經我監督機構查驗，符合復工要求。現通知你單位恢復施工，希望你單位能夠汲取教訓，嚴格落實安全生產主體責任，做好后續施工現場安全生產工作。監督機構（蓋章） 年 月 日 施工單位簽收人： 聯系電話： 年 月 日注：本通知書1式4份，監督機構、施工單位、監理單位、建設單位各1份。

35、示范文本11施工安全監督記錄編號：工程名稱形象進度檢查時間抽查范圍抽查部位抽查內容檢查記錄： （現場檢查影像資料可另附）檢查意見：參加檢查人員建設單位施工單位監理單位其它單位監督機構監督人員示范文本12中止施工安全監督申請書 （監督機構）：我單位 （建設單位）建設的 工程項目，工程地址 ，已于 年 月 日辦理了施工安全監督手續（備案編號： ），由于下述原因 ，該項目于 年 月 日開始停止施工，現施工形象進度： ，申請辦理中止施工安全監督手續。（后附1.由建設、監理、施工單位驗收合格的中止施工期間現場安全保障措施；2.申請中止施工時工程形象影像資料）建設單位負責人：(簽字)建設單位：（蓋章） 年

36、 月 日示范文本13中止施工安全監督告知書編號: （建設單位）：你單位 年 月 日提交的位于 （工程地址）的 工程項目（備案編號： ）中止施工安全監督的申請已收悉，經查驗符合要求，我監督機構自 年 月 日開始中止對該工程項目實施施工安全監督。請你單位在中止施工前落實好停工現場的安全措施，恢復施工前，應提前向我監督機構辦理恢復施工安全監督手續。監督機構（公章） 年 月 日建設單位負責人（簽字）：年 月 日注：本告知書1式2份，監督機構、建設單位各1份。示范文本14恢復施工安全監督申請書 （監督機構）：我單位 （建設單位）建設的 工程項目，工程地址 ，于 年 月 日辦理了中止施工安全監督手續（告知

37、書編號： ），目前該項目準備恢復施工，申請辦理恢復施工安全監督手續。附：1.中止施工安全監督告知書；2.由建設、監理、施工單位項目負責人簽字并加蓋公章的復工條件自查驗收報告；3.申請恢復施工安全監督時工程形象的影像資料。 建設單位負責人：(簽字) 建設單位（蓋章） 年 月 日示范文本15恢復施工安全監督告知書編號: （建設單位）：你單位 年 月 日提交的位于 （工程地址）的 工程項目（備案編號： ）恢復施工安全監督的申請已收悉，經查驗符合要求，我監督機構自 年 月 日起恢復對該工程項目實施施工安全監督。 監督機構（蓋章） 年 月 日 建設單位負責人簽字：年 月 日注：本表1式2份，監督機構、建

38、設單位各1份。示范文本16終止施工安全監督申請書 （監督機構）：我單位 （建設單位）建設的 工程項目（備案編號： ），工程地址： ，工程施工已結束，申請終止施工安全監督。附：建設、監理、施工單位確認的工程施工結束證明。 建設單位負責人簽字： 建設單位：（蓋章） 年 月 日示范文本17終止施工安全監督告知書編號 （建設單位）:你單位 年 月 日提交的位于 （工程地址）的 工程項目（備案編號： ）終止施工安全監督申請已收悉，經查驗符合要求，我監督機構自即日起終止對該工程項目的施工安全監督。建設單位負責人：（簽字） 監督機構（蓋章） 年 月 日建設單位：（蓋章）年 月 日注：本告知書1式2份，監督機

39、構、建設單位各1份。示范文本18施工安全監督檔案目錄1.施工安全監督備案資料； 2.建設、施工、監理單位安全生產承諾書； 3.施工安全監督備案現場勘驗表； 4.施工安全監督告知書； 5.施工安全監督計劃書； 6.施工安全監督交底書； 7.限期整改通知書；8.停工整改通知書；9.安全隱患整改報告書； 10.恢復施工通知書； 11.施工安全監督記錄； 12.中止施工安全監督手續申請書； 13.中止施工安全監督告知書； 14.恢復施工安全監督手續申請書； 15.恢復施工安全監督告知書； 16.終止施工安全監督手續申請書；17.終止施工安全監督告知書；18.省、市級安全文明工地、綠色施工示范工程資料；19.安全生產事故報告、處理相關資料；20.安全生產標準化考評資料；21.不良行為記錄；22.其它需歸檔資料。