共 頁第 頁 管道長度 防腐等級 管道規格 mm設計絕緣電壓kV 質檢員： 填表人： 年 月 日 監理 意見 監理工程師： 年 月 日 項目負責人： 厚度檢查（最小值）： 電絕緣性檢查： 檢 查 情 況 執行標準 設計最小厚度 防腐材料 承包 單位 自檢 意見 項目負責人： 年 月 日 外觀檢查： 粘結力檢查： 市政基礎設施工程 防腐層質量檢查驗收記錄 市政質檢76 工程名稱： 承包單位： 起止樁號
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