1、浙江省公路建設(shè)項目施工統(tǒng)一用表 第四部分 施工監(jiān)理常用文件格式樣本 0 施工監(jiān)理常用文件表式目錄(一) 序號 表格號 表 格 名 稱 頁次 1 附件 施工監(jiān)理常用文件報送范圍一覽表 1-3 2 (JB)101 工程開工通知書 4 3 102 項目開工申請報告 5 4 103 分項開工申請報告 6 5 104 施工放樣報驗單 7 6 105 分項工程檢驗申請和是間交驗申批表 8 7 106 施工技術(shù)(工藝試驗)方案報審單 9 8 107 分包申請報告單 10 9 108 承包單位每周(旬)工作計劃 11 10 109 工地會議記錄 12 11 110 監(jiān)理日志(報) 13 12 111 材料試驗

2、委托單 14 13 112 材料半成品質(zhì)檢月報表 15 14 113 工程監(jiān)理報告單 16 15 114 工程變更通知單 17 16 115 工程變更報告單 18 17 116 工程變更通知單 19 18 117 建筑材料報驗單 20 19 118 進場設(shè)備報驗單 21 20 119 標準試驗(綜合毛體積密度)申核表 22 21 120 標準試驗(標準擊實)申核表 23 22 121 標準試驗(礦料級配組成)審核表 24 23 122 標準試驗(水泥砼(砂漿)配合比設(shè)計)審核表 25 24 123 標準試驗(瀝青混合配料合比設(shè)計)審核表 26 25 124 標準試驗(穩(wěn)定粒料(土)配合比設(shè)計)

3、審核表 27 26 125 月進度報告一般內(nèi)容 28 27 126 月監(jiān)理報告一般內(nèi)容 29 28 127 月工程(施工)報告一般內(nèi)容 30 29 128 中間交工證書 31 30 129 工程移交證書 32 31 130 工程缺陷責任終止證書 33 32 131 索賠(費用、延期)申請單 34 33 132 索賠(費用、延期)審批書 35 34 133 在建工程質(zhì)量事故簡報 36 35 134 在建工程質(zhì)量事故書面報告通知書 37 36 135 在建工程質(zhì)量事故處理決定執(zhí)行通知書 38 37 136 工程暫時停工指令 39 38 137 工程復工指令 40 39 138 駐地(總)監(jiān)理機構(gòu)進

4、場情況審批表 41 40 139 預應(yīng)力張拉用千斤頂油壓表示標定認證審核表 42 施工監(jiān)理常用文件表式目錄(二)(計量支付月報表) 序號 表格號 表 格 名 稱 頁次 1 (JB)201 計量支付月報表封面 43 2 202 計量支付報表傳遞表 44 3 203 工程進展表 45 4 204 中期財務(wù)支付證書匯總表 46 5 204-1 中期財務(wù)支付證書 47 6 205 合同清單中期支付報表 48 7 206 清單工程量變更一覽表 49 8 207 清單單價變更一覽表 50 9 208 永久性工程材料價差金額一覽表 51 10 209 永久性工程材料到達現(xiàn)場計量表 52 11 210 扣回材

5、料設(shè)備墊付款一覽表 53 12 211 回扣動員預付款一覽表 54 13 212 工程計量表 55 14 213 計量支付數(shù)量匯總表 56 15 214 工程計量表匯編封面 57 16 215 開工動員預付款支付證書 58 17 216 合同價格調(diào)整表 59 注：1、本工程項目或本期支付時不需要的表格可抽去不報。 2、JB212 表和 JB213 表應(yīng)單獨分冊裝訂，用 JB214 做封面。作為計量支付月報表的附件。 施工監(jiān)理常用文件表工目錄(三)(竣工計量支付報告) 序號 表格號 表 格 名 稱 頁次 1 (JB)301 竣工計量支付報告封面 60 2 302 竣工計量支付報告總目錄 61 3

6、 303 第一冊 竣工支付證書目錄 62 4 304 第一冊 總說明 63 5 305 第一冊 支付明細表 64 6 306 第一冊 最終付款證書 65 7 307 第一冊 支付匯總表 66 8 308 第一冊 支付貨幣需求分類表 67 9 309 第一冊 第一章支付(完成)表 68 10 310 第一冊 計日工支付(完成)表 69 11 311 第一冊 工程變更支付(完成)表 70 12 312 第一冊 地方材料價格調(diào)整系數(shù)表 71 13 313 第一冊 地方材料價格調(diào)整表 72 14 314 第一冊 價格調(diào)整匯總表 73 15 315 第一冊 保留金扣留及支付一覽表 74 16 316 第

7、一冊 材料預付款一覽表 75 17 317 第一冊 開工(動員)預付款一覽表 76 18 318 第一冊 關(guān)于違約罰金一項的說明 77 19 319 第一冊 關(guān)于遲付款利息一項的說明 78 20 320 第一冊 費用索賠一項的說明 79 21 321 第一冊 關(guān)于保證金一項的說明 80 22 322 第一冊 保留金(退還)支付證書 81 23 323 第二冊 竣工圖總目錄 82 24 324 第三冊 橫斷面竣工圖總目錄 83 25 325 第四冊 工程量清單 100 章證明文件目錄 84 26 326 第五冊 工程就更文件證明目錄 85 27 627 第六冊 其他計量支付證明文件目錄 86 2

8、8 328 第 冊 證明文件一覽表 87 29 附件 竣工財務(wù)決算報告目錄(一般內(nèi)容) 88 總 說 明： 一、關(guān)于價格調(diào)整的簡要說明： 二、關(guān)于支付數(shù)量和金額為“0”的部份： 說明該項目沒有發(fā)生故不予支付。 三、關(guān)于支付表證明文件欄中沒有注釋的部份： 凡屬下情況者證明文件欄內(nèi)均不注釋： 1、實際工程中沒有發(fā)生故不付給承包商費用： 2、屬于“自然增減”不發(fā)變更令的部份。 四、清單 100 章各項目數(shù)量來源請見附件第四冊工程量清單 100 章。 證明文件。 五、清單 200 章各項數(shù)量來源請見附件第三冊橫斷圖。 六、清單 300-900 章各項數(shù)量來源請見附件第二冊竣工圖。 七、工程變更部份詳細

9、數(shù)量來源請見附件第五冊工程變更證明文件。 八、關(guān)于工程量清單中“0”數(shù)量項目的實際數(shù)量、計日工數(shù)量和線外 工程數(shù)量等來源請見附件第六冊其他計量支付證明文件。 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)101 工程開工通知書工程開工通知書 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 致第 合同段承包人項目經(jīng)理部： 業(yè)主已于 年 月 日發(fā)出中標通知書，并已簽訂了施工承包合 同。現(xiàn)根據(jù)合同通用條款（41.1）條和投標書附錄的規(guī)定，正式向您部發(fā)出開工 通知書，希望接到本通知書的 28 天內(nèi)正式開工。 駐地（總）監(jiān)理工程師（簽名） （公章） 合同工期 自 年 月 日

10、至 年 月 日止，共 日歷天 施 工 準 備 階 段 重 要 技 術(shù) 工 作 提 示 1、做好施工測量和工程放樣工作（主要有：測量、樁標的保護、標樁位置 變動報告、地面標高的修正等） ； 2、核實路基土石方工程量； 3、核實工程量清單，建立計量支付臺帳； 4、進行單位、分部、分項工程及施工單元的劃分； 5、確定分項工程（或施工單元）質(zhì)量保證資料填報表式目錄和表式樣本； 6、做好標準試驗項目的試驗及報批工作； 7、確定工藝試驗方案，并落實實施； 8、提供質(zhì)量自檢人員名單和資質(zhì)證書復印件，供審批； 9、落實安全和環(huán)境保護措施，準備施工用安全標志牌； 10、準備工程項目及首批分項工程開工報告； 11

11、、建立工地試驗室（向當?shù)刭|(zhì)監(jiān)站辦理審批手續(xù)） 。并建立試驗和質(zhì)量自檢臺 帳； 12、其他； 承包人： 衢州市衢江交通建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 合同號： 工程編號： 浙路(JB)102 項目開工申請報告項目開工申請報告 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 申請開工日期 計劃完工日期 共計劃日歷天 天 合同規(guī)定工期 自 年 月 日至 年 月 日止 天 承包人主要施工準備工作情況自檢說明 監(jiān)理檢查意見 主要施工管理人員到位情 況 （含合同規(guī)定人員替換 情況） 主要施工機具設(shè)備 到場情況 主要材料采購意向及 進場情況 質(zhì)量保證（或

12、IS09002 管理）體系建立情況 安全質(zhì)量自檢機構(gòu) 建立情況 施工駐地及臨時工程 （含借地）設(shè)備情況 工地實驗室建立及臨 時資質(zhì)報批情況 基準點、線、地面 線復測情況 其他有關(guān)情況 說 明 附 件 1、以上自檢情況的有關(guān)資料共 份。 3、其他： 2、合同段工程實施性施工組織設(shè)計方案。 項目經(jīng)理： 技術(shù)負責人： 年 月 日 監(jiān)理 審批 意見 試驗工程師 測量工程師 結(jié)構(gòu)工程師 道路工程師 駐地 （總） 監(jiān)理 工 程 師 簽名 日期 注：合同段工程只有當本表內(nèi)容審核符合合同或有關(guān)要求時，才可進行“分項工程”的開工審批。 承包人： 衢州市衢江交通建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有

13、限公司 合同號： 工程編號： 浙路(JB)103 分項開工申請報告分項開工申請報告 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 上一步中間交工證書編號（如果有） ： 項目名稱 路基土石方工程 建議開工日期 地點或樁號 計劃完工日期 現(xiàn)場負責人 施工員 質(zhì)檢員 施工 準備 情況 說明 導線及水準點已復核完畢，中樁已恢復，原地面標高已測設(shè)完畢。 主要施工人員急質(zhì)檢人員到位。 施工機械及檢測設(shè)備已到施工現(xiàn)場 承包人： 年 月 日 附 件 序 號 名 稱 說 明 1 標準試驗審批表 2 工藝試驗審批表 3 到場材料審批表 4 到場設(shè)備審批表 5 施工進度計劃、工藝流程圖 6 質(zhì)量控制方

14、法和手段 7 安全生產(chǎn)規(guī)程 8 重要工程施工技術(shù)措施 9 技術(shù)交底記錄 現(xiàn)場 監(jiān)理 意見 現(xiàn)場（專業(yè)）監(jiān)理工程師： 年 月 日 審 核 意 見 監(jiān)理工程師： 年 月 日 承包人： 衢州市衢江交通建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 合同號： 工程編號： 浙路(JB)104 施工放樣報驗單施工放樣報驗單 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 致（監(jiān)理工程師） ： 根據(jù)合同要求，業(yè)已完成 施工放樣工 作，清單如下，請予查驗。 承包人： 日期： 樁號或位置 工程或部位名稱 放 樣 內(nèi) 容 備 注 附件：測量放樣資料 現(xiàn)場（或測量）監(jiān)理意見： 監(jiān)理工程師結(jié)論

15、： 監(jiān)理工程師： 日期： 注：本單主要用于單位工程（或單位工程單元、分部工程）的控制性放樣工作。具體的分項工程放樣則 只需報 JS101 表即可。 承包人： 衢州市衢江交通建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 合同號： 工程編號： 浙路(JB)105 分項工程檢驗申請和中間交驗申批表分項工程檢驗申請和中間交驗申批表 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 致監(jiān)理工程師： 下列分項工程(或單個構(gòu)件)經(jīng)審核同意，將于 年 月 日開工，請予 派員全過程旁站和檢驗。 工程項目 工程地點及樁號 具體部位 檢查內(nèi)容(或主要工序) 要求首次到達現(xiàn)場時間 承包人遞交日

16、期時間和簽字 現(xiàn)場監(jiān)理人員收件日期時間和簽字 現(xiàn)場監(jiān)理工程師評論和簽字 中 間 交 驗 簽 認 專 業(yè) 工 程 師 簽字 年 月 日 質(zhì)量證明資料： 名稱或代號 有 無 開工報告 1.0.4.1 1.0.4.2 試 驗 工 程 師 簽字 年 月 日 1.0.4.3 1.0.4.4 1.0.4.5 1.0.4.6 駐 地 監(jiān) 理 工 程 師 審 核 簽字 年 月 日 承包人收到日期、時間 簽字： 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)106 施工技術(shù)（工藝試驗）方案報審單施工技術(shù)（工藝試驗）方案報審單 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 致監(jiān)理工程師： 現(xiàn)報

17、上 工程的 施工技術(shù)（工藝試驗）方 案，請予審核和批準。 承包人（簽名、公章） ： 日期： 附件：施工技術(shù)（工藝試驗）方案詳細說明和圖表。 監(jiān)理工程師審查意見： 審核人： 日期： 總監(jiān)代表（或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師）審查意見： 審核人： 日期： 總（駐地）監(jiān)理工程師審查意見： 審核人： 日期： 注：1、特殊技術(shù)、工藝方案要總監(jiān)代表總（駐地）監(jiān)批準，一般的由專業(yè)監(jiān)理工程師批準； 2、技術(shù)、工藝方案批準前是否要專家論證、由總（駐地）監(jiān)決定； 3、本表由承包人填報一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各存一份。 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)107 分包申請報告單分包申請報告單 浙 江 省 交

18、通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 分包理由： 承包人（簽字） ： 日期： 附件：分包人資質(zhì)、經(jīng)驗、能力、質(zhì)量、信譽、設(shè)備、主要人員經(jīng)歷、自檢體系等資料 分包單位 名 稱 分包單位 法人代表 分包單位 技術(shù)負責人 項目號 分包工程名稱 單位 數(shù)量 單價 金 額 占合同總金額的% 合 計 分包工程計劃開工日期： 分包工程計劃竣工日期： 監(jiān) 理 審 批 意 見 審核人： 日 期： 業(yè) 主 審 核 意 見 審核人： 日 期： 注：本表由承包單位填報一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)108 承包單位每周（旬）工作計劃承包單位每周（旬）工作

19、計劃 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 本周（旬）起止日期 承包人遞交日期、簽名 監(jiān)理收到日期、簽名 自 年 月 日起至 年 月 日止 計劃施工項目 施工項目說明 申請監(jiān)理工作安排 樁號 名稱或部位 日期 檢查 試驗 測量 監(jiān) 理 審 核 審核人簽名： 日期： 注：本表由承包人呈報一式三份，監(jiān)理審閱后留一份，另一份退還承包人。 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)109 工地會議紀錄工地會議紀錄 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 會議名稱 時 間 地 點 主持人 參 加 人 員 監(jiān) 理 人 員 承 包 人 業(yè) 主 其 它 記錄

20、整理人： 本次會議記錄共 頁（全文附后） 會 議 記 錄 抄 送 單 位 單 位 名 稱 收件人簽名 收件日期 1 2 3 4 5 總（駐地）監(jiān)理工程師： 日期： 承包單位： 日期： 參 加 會 議 有 關(guān) 方 日期： 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)110 監(jiān)理日志（報）監(jiān)理日志（報） 年 月 日 氣象： 氣溫： 最高 最低 降雨雪（量） ： 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 人 員 工 區(qū) （ 或 項 目 ） 完 成 工 程 量 工 種 人數(shù) 樁號(項目) 數(shù)量 樁號(項目) 數(shù)量 樁號(項目) 數(shù)量 總數(shù) 總 計 設(shè)備名稱 型號 在場數(shù)量 工

21、作數(shù)量 停置數(shù)量 設(shè)備停置原因 備注 管理人員 到 位 描 述 施 工 單 位 設(shè)計 代表 監(jiān)理人員 項目經(jīng)理 技術(shù)負責 質(zhì)量自檢 試驗人員 安全人員 試驗 旁站 其它 試 驗 檢 測 材料 進場 和 儲存 監(jiān) 理 評 述 駐地監(jiān)理： 記錄人： 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)111 材料試驗委托單材料試驗委托單 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 茲送上下列試樣，請按所附試驗單內(nèi)容予以試驗，并簽發(fā)試驗報告。 委 托 單 位 委托單編號 抽檢單位（人） 抽檢編號 取（制）樣地點 送樣日期 取（制）樣日期 收樣日期 試 驗 編 號 施工部位或用途 試樣

22、（件）名稱 規(guī) 格 單 位 數(shù) 量 重量或長度 備 注 委托試驗項目 注：1、材料應(yīng)分期分批按質(zhì)保單取樣； 2、水泥砼（砂漿）試樣符合養(yǎng)生條件，各種材料成型試件外觀無缺陷； 3、試樣應(yīng)滿足委托項目的最低數(shù)量； 4、試驗委托單由委托單位詳細填寫一式兩份，試驗完成后以一份附于試驗報告 反還給委托單位 委 托 經(jīng) 辦 人 收 樣 經(jīng) 辦 人 姓 名 地 址 電 話 姓 名 地 址 電 話 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)112 材料半成品質(zhì)檢月報表材料半成品質(zhì)檢月報表 年 月份 第 頁共 頁 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 致總（駐地）監(jiān)理工程師辦公室

23、 收件人 日期、簽名 序 號 進料 日期 材 料 名稱、規(guī)格 單 位 數(shù) 量 用途 堆放 地點 質(zhì)檢資料 試驗單 質(zhì)保書 銘牌 （或合 格證） 監(jiān) 審 理 核 工 意 程 見 師 審核人： 年 月 日 承包單位 負 責 填報人 填報日期 年 月 日 注：本表由承包單位填報一式二份，監(jiān)理承包單位各留一份。 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)113 工程監(jiān)理報告單工程監(jiān)理報告單 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 主送 致： 報告內(nèi)容： 抄送 單位 現(xiàn) 場 監(jiān) 理 簽 字 日 期 駐 地 監(jiān) 理 簽 字 日 期 （公 章） 承包單位 監(jiān)理單位

24、合 同 號 編 號 浙路(JB)114 工程監(jiān)理通知單工程監(jiān)理通知單 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 主送 致： 通知內(nèi)容： 抄送 (報) 單位 現(xiàn) 場 監(jiān) 理 簽 字 日 期 駐 地 監(jiān) 理 簽 字 日 期 交 送 日 期 年 月 日 時 承包人收到 簽 字 日 期 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)115 工程變更報告單工程變更報告單 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 變更項目名稱 里程樁號 原設(shè)計圖名稱 圖 號 變更等級 一般 重要 重大 變更原因及內(nèi)容： 報告人（簽字） （公章） ： 日期：

25、 估計變更金額 元 估計延長工期 天 駐 地 監(jiān) 理 簽字日期 設(shè) 計 代 表 簽字日期 業(yè) 主 代 表 簽字日期 附 件 說 明 注：工程變更應(yīng)按合同條款規(guī)定的權(quán)限，經(jīng)審批后以監(jiān)理工程師的變更通知單內(nèi)容為準。 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)116 工程變更通知單工程變更通知單 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 變更項目名稱 里程樁號 原設(shè)計圖名稱 圖 號 變更等級 一般 重要 重大 變更原因及內(nèi)容： 報告人（簽字） （公章） ： 日期： 組價及支付方式: 按合同單價進行支付。 合 同 價 工 期 變 更 合同價（元） 工 期（天）

26、此前變更累計 此項變更 所有累計 此前累計 此項變更 所有累計 增加 減少 增加 減少 增加 減少 增加 減少 增加 減少 增加 減少 設(shè) 計 代 表 簽字日期 業(yè) 主 代 表 簽字日期 附 件 說 明 承包人： 衢州市衢江交通建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 合同號： 工程編號： 浙路(JB)117 建筑材料報驗單建筑材料報驗單 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 監(jiān)理工程師： 下列建筑材料經(jīng)自檢試驗符合本工程有關(guān)要求，報請驗證，并準予進場使用。 承包人： 日期： 附件：1、材料出廠質(zhì)量保證書 2、材料自檢試驗報告 材料名稱 材料

27、來源、產(chǎn)地 材料規(guī)格 用途（工程或部位） 本批次材料數(shù)量 試樣 數(shù)量 抽 檢 自 檢 取樣地點、日期 試驗日期、操作人 試驗結(jié)果 材料（予計）進場日期 致承包人項目經(jīng)理部： 現(xiàn)證明上述材料的取樣、試驗等是符合（不符合）規(guī)程要求的，經(jīng)抽檢復查試驗的結(jié) 果，表示這些材料，符合（不符合）本工程有關(guān)要求，可以（不可以）進場在指定工程部 位使用。 試驗（材料）監(jiān)理工程師： 日期： 注：本表由承包人填報一式三份。 承包人： 衢州市衢江交通建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 合同號： 工程編號： 浙路(JB)118 進場設(shè)備報驗單進場設(shè)備報驗單 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工

28、 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 致總（駐地）監(jiān)理工程師： 下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進場，請你查驗鑒證，準予使用。 承包人（簽名公章） ： 日期： 序號 設(shè)備名稱 規(guī)格型號 數(shù)量 進場日期 技術(shù)狀況 擬用何處 備注 1 挖掘機 2 壓路機 3 自卸汽車 4 裝載機 5 空壓機 致合同段項目經(jīng)理部： 經(jīng)查 1、性能、數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備： （準予進場使用的設(shè)備） 2、性能不符合施工要求的設(shè)備： （由承包人更換后再報的設(shè)備） 3、數(shù)量或能力不足的設(shè)備： （由承包人補充的設(shè)備） 請你們盡快按施工進度要求，配齊、配足所需設(shè)備，保持適用設(shè)備的良好狀態(tài)。 監(jiān)理工程師： 日期： 注：本表由承包人填報。一

29、般為一式三份。 承包單位 臨海市交通工程建設(shè)有限公司 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)119 標準試驗（綜合毛體積密度）審核表標準試驗（綜合毛體積密度）審核表 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 材 料 名 稱 用 途 來 源 使用地點 或樁號 承 包 人 試 驗 結(jié) 果 試驗規(guī)程 和方法 試驗日期 項 目 各粒級所占重量百分率（%）及材料毛體積密度（g/cm3） 綜合毛體積密度 （g/cm3） 試驗單 編 號 40-60 20-40 10-20 5-10 5 重量百分率 毛 體 積 密 度 第一次 第二次 第三次 平 均 承 包 人 申 報 意

30、見 技術(shù)負責人： 試驗人： 年 月 日 監(jiān) 理 平 行 試 驗 結(jié) 果 試驗規(guī)程 和方法 項 目 各粒級所占重量百分率（%）及材料毛體積密度（g/cm3） 綜合毛體積密度 （g/cm3） 試驗單 編 號 40-60 20-40 10-20 5-10 5 重量百分率 毛 體 積 密 度 第一次 第二次 第三次 平 均 監(jiān) 理 審 核 意 見 試驗監(jiān)理工程師： 年 月 日 注：1、粒徑5m 的材料用土粒相對密度。 2、本表由承包人填報，一般一式三份 承包單位 臨海市交通工程建設(shè)有限公司 監(jiān)理單位 臺州市公路水運監(jiān)理咨有限公司 合 同 號 編 號 浙路(JB)120 標準試驗（標準擊實）審核表標準試

31、驗（標準擊實）審核表 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 材 料 名 稱 用 途 配合比 使用地點 或樁號 承 包 人 試 驗 結(jié) 果 試驗規(guī)程 和方法 試驗日期 試驗來源 項 目 承載力 (CBR) 塑性指數(shù) IP 最大干密度 (g/cm3) 最佳含水量 (%) 試驗單 編 號 備注 第一次 第二次 第三次 承 包 人 申 報 意 見 技術(shù)負責人： 試驗人： 年 月 日 監(jiān) 理 平 行 試 驗 結(jié) 果 試驗規(guī)程 和方法 試驗日期 試驗來源 項 目 承載力 (CBR) 塑性指數(shù) IP 最大干密度 (g/cm3) 最佳含水量 (%) 試驗單 編 號 備注 第一

32、次 第二次 平 均 監(jiān) 理 監(jiān)理確認采用：最大干密度 g/cm3，最佳含水量 % 審 核 意 見 試驗監(jiān)理工程師： 年 月 日 注：本表由承包人填報，一般為一式三份。 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)121 標準試驗（礦料級配組成）審核表標準試驗（礦料級配組成）審核表 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 材 料 用途 使用部位 或樁號 來源 說 明 承 包 人 試 驗 結(jié) 果 礦料名稱 配合比 能過下列（方或圓）篩孔的百分率（%） 合同后級配 規(guī)定級配范圍 承 包 人 申 報 意 見 技術(shù)負責人： 試驗人： 年 月 日 監(jiān) 理 平 行 試

33、 驗 結(jié) 果 礦料名稱 配合比 通過下列（方或圓）篩孔的百分率（%） 合成后級配 監(jiān) 理 審 核 意 見 監(jiān)理確認級組 試驗監(jiān)理工程師： 試驗人： 年 月 日 注：本表由承包人填報，一般為一式三份。 承包人： 衢州市衢江交通建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 合同號： 工程編號： 浙路(JB)122 標準試驗（水泥砼（砂漿）配合比設(shè)計）審核表標準試驗（水泥砼（砂漿）配合比設(shè)計）審核表 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 澆鑄部位 設(shè)計強度 Mpa 試配強度 Mpa 要求坍落度 mm 原 材 料 水泥生產(chǎn)商、品種及標號 強度富余系數(shù) 粗

34、集料產(chǎn)地及質(zhì)量 最在粒徑 mm 粗集料產(chǎn)地及質(zhì)量 細度模數(shù) Mx= 外摻劑生產(chǎn)工具商、品種及質(zhì)量 外摻劑劑量 % 其他摻料生產(chǎn)商、品種、質(zhì)量 摻入量 Kg/m3 承 包 人 度 驗 結(jié) 果 項目 水灰比 理論配合比 水泥用量 kg/m3 砂 率 % 用水量 kg/m3 實測結(jié)果 水泥 砂 石 水 容重 kg/m3 坍落度 mm R28 MPa 或 R7 MPa 1 2 3 承 包 人 申 報 意 見 推 薦 設(shè) 計 方 案 水灰比 R W/C 配合比 水泥 砂 石 水 技術(shù)負責人： 試驗人： 年 月 日 監(jiān)理 平行 試驗 結(jié)果 項目 水灰比 水泥用量 kg/m3 砂 率 % 用水量 kg/m3

35、 實測結(jié)果 水泥 砂 石 水 容重 kg/m3 坍落度 mm R28 MPa 或 R7 MPa 1 2 3 監(jiān)理 審核 意見 監(jiān)理確認 設(shè) 計 方 案 水灰比 試驗監(jiān)理工程師： 年 月 日 配合 比 水泥 砂 石 水 注：1、其他摻料指例：鋼纖維等材料。 2、實測砼強度應(yīng)比 28 天為準。其 R7 只可用于非正常情況下，如趕工期等。 3、本表由承包人填報，一般為一式三份。 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)123 標準試驗（瀝青混合料配合比設(shè)計）審核表標準試驗（瀝青混合料配合比設(shè)計）審核表 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 原 材 料 混

36、合料種類 集料產(chǎn)地及質(zhì)量 鋪筑層位 填料種類及質(zhì)量 瀝青產(chǎn)地、 品種及標號 承 包 人 試 驗 結(jié) 果 油石比% 穩(wěn)定度 KN 流值 0.1mm 空隙率 % 飽和度 % 殘留穩(wěn)定 度 KN 密度 g/cm 3 礦料間 隙率% 動穩(wěn)定度 值(次/mm) 1 2 3 4 5 6 承 包 人 申 報 意 見 推薦 方案 技術(shù)負責人： 試驗人： 年 月 日 監(jiān) 理 平 行 試 驗 結(jié) 果 油石比% 穩(wěn)定度 KN 流值 0.1mm 空隙率 % 飽和度 % 殘留穩(wěn)定 度 KN 密度 g/cm 3 礦料間 隙率% 動穩(wěn)定度 值(次/mm) 1 2 3 4 5 6 監(jiān)推薦 理 審 核 意 見 方案 試驗監(jiān)理工

37、程師： 年 月 日 注：1、車轍動穩(wěn)定度值只有高速及一級公路才檢測，即在 60 攝氏度，輪壓 0.7MPa 條件下車轍試驗結(jié)果。 2、填料摻量按礦料總量計算。 3、本表由承包人填報，一般為一式三份。 承包人： 衢州市衢江交通建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 合同號： 工程編號： 浙路(JB)124 標準試驗（穩(wěn)定粒料（土）配合比設(shè)計）審核表標準試驗（穩(wěn)定粒料（土）配合比設(shè)計）審核表 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 混合料種類 混合料設(shè)計強度 R= MPa 鋪筑層位 粒料規(guī)格 水泥生產(chǎn)商、品種及標號 粉煤灰產(chǎn)地及級別 石生產(chǎn)商、品

38、種及等級 石灰狀態(tài) （含水量 %） 承 包 人 度 驗 結(jié) 果 項目 劑量% 理論配合比 擊實試驗 7 天無側(cè)限 抗壓強度試驗 室內(nèi) 回彈 模量 水泥 石灰 粉煤灰 粒料 rdmax Wo 平均 值 Cv 代表 值 1 2 3 4 5 承 包 人 申 報 意 見 推薦設(shè)計方案：擬取劑量 %的一組配合比 R 劑量 監(jiān) 理 平 行 試 驗 結(jié) 果 項目 劑量 配合比（重量比） 擊實試驗 7 天無側(cè)限 抗壓強度試驗 室內(nèi) 回彈 模量 水泥 石灰 粉煤灰 粒料 rdmax Wo 平均 值 Cv 代表 值 1 2 3 4 5 監(jiān)理 審核 意見 確認方案：取劑量 %的一組配合比 試驗監(jiān)理工程： 年 月 日

39、 注：1、石灰狀態(tài)系指生石灰（塊或粉）或消石灰等； 2、本表由承包人填報，一般為一式三份。 月進度報告一般內(nèi)容月進度報告一般內(nèi)容 浙路(JB)125 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 目 錄 附 錄 01 封面 A 基本數(shù)據(jù)表 02 月進度報告分送表 B 形象進度表 一 項目描述 C 進場設(shè)備一覽表 二 各合同段情況 D 試驗一覽表 三 監(jiān)理工作 E 索賠與延期一覽表 四 咨詢服務(wù) F 變列令一覽表 五 摘要 G 中期支付證書一覽表 H 監(jiān)理組織圖 I 外監(jiān)或業(yè)主人員 J 照片 K 項目位置圖 注：1、月進度報告系總監(jiān)辦（或業(yè)主代表）向業(yè)主和主管部門報送。 2、三級及

40、以下公路項目可發(fā)月工程簡報。 月監(jiān)理報告一般內(nèi)容月監(jiān)理報告一般內(nèi)容 浙路(JB)126 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 目 錄 附 錄 0 封面 A 基本數(shù)據(jù)表 1 位置圖 B 氣象記錄表 2 氣象情況 C 形象進度表 3 月進度與累計進度（計劃與實際） D 進場設(shè)備一覽表 4 下月計劃 E 監(jiān)理試驗一覽表 5 承包人資源（計劃與實際） F 索賠與延期一覽表 (1) 人員 (2) 設(shè)備 (3) 材料 G 變更令一覽表 6 分包情況 H 中期支付證書一覽表 7 進度障礙 I 駐地辦機構(gòu)與人員 8 質(zhì)量問題 J 照片 9 技術(shù)事宜 10 索賠與延期 11 變更令 12

41、財務(wù)事宜 13 管理事宜 14 其它 15 監(jiān)理事宜 注：1、月監(jiān)理報告由各合同段駐地辦向總監(jiān)辦和業(yè)主報送。 2、三級及以下公路項目可發(fā)月監(jiān)理簡報。 月工程（施工）報告一般內(nèi)容月工程（施工）報告一般內(nèi)容 浙路(JB)127 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 目 錄 附 錄 0 封面 A 分項工程計劃 1 位置圖 B 進場設(shè)備一覽表 2 氣象情況 C 承包人試驗一覽表 3 月進度與累計進度（計劃與實際） 4 下月計劃 5 承包人資源（計劃與實際） (1) 人員 (2) 設(shè)備 (3) 材料 6 分包情況 7 進度障礙 8 質(zhì)量問題 9 技術(shù)事宜 10 索賠與延期 11 變

42、更令 12 財務(wù)事宜 13 管理事宜 14 其它 15 監(jiān)理事宜 注：1、月監(jiān)理報告由各合同段承包商向駐地辦、總監(jiān)辦及業(yè)主報送。 2、三級及以下公路項目可發(fā)月工程施工簡報。 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)128 中間交工證書中間交工證書 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 工程名稱 工程部位 里程樁號 致監(jiān)理工程師： 本工程項目下列作業(yè)已完成、備檢，以便進行下一道的 作業(yè)。 工作內(nèi)容： 承包人日期、時間、簽字 監(jiān)理工程師收件日期、時間和簽字 監(jiān)理工程師評語： 簽名： 日期： 監(jiān)督工程評語（如需要） ： 簽名： 日期： 本作業(yè)已驗收，可進

43、行下道： 作業(yè) 質(zhì)量驗收單編號 本作業(yè)因下列原因不予驗收，必須重新申請。 簽名日期： 承包人收件日期、時間 簽字 注：本表主要用于單位工程（或單位工程單元分部工程）的中間交工；分項工程的中間交工則只需報 JB105 表即可。 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)129 工程移交證書工程移交證書 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 本 證 書 包 括 的 工 程 已 完 成 未 完 成 本 證 書 未 包 括 的 工 程 我們保證在缺陷責任期內(nèi)按合同要求完成未完成的工程及修復已完成工程缺陷等全部工作 承包人（蓋公章） ： 承包人代表（簽字） ：

44、 日期： 駐地監(jiān)理辦公室意見： 蓋公章簽字日期： 主管質(zhì)量監(jiān)督站意見： 蓋公章簽字日期： 業(yè)主代表意見： （蓋公章簽字）批準移交日期： 年 月 日 交工質(zhì)量鑒定日期 年 月 日 交工驗收日期 年 月 日 缺陷責任期 自 年 月 日起至 年 月 日止 注：本證書應(yīng)在交工驗收后簽發(fā)，作為已完主體工程缺陷責任期的開始。 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)130 工程缺陷責任終止證書工程缺陷責任終止證書 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 致總（駐地）監(jiān)理工程師： 本合同段下列工程項目在整個缺陷責任期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)重大質(zhì)量缺陷，一般缺陷已經(jīng)修復檢查合格。

45、 已于 年 月 日通過竣工驗收，并被評為 工程，請予審核簽認終止證書。 承包人（簽名、公章） ： 日期： 本 證 書 包 括 的 主 要 工 程 項 目 數(shù)量 完工日期 交工驗收日期 缺陷責任終止 日 期 10 合同規(guī)定缺陷 責任終止日期 年 月 日 實 際 缺 陷 責任終止日期 年 月 日 簽 認 意 見 監(jiān)理工程師（簽名、日期） 業(yè)主代表（簽名、日期） 接養(yǎng)（或運營）單位 （簽名、日期） 注：本表一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各存一份。作為保留金支付的依據(jù)。 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)131 索賠（費用、延期）申請單索賠（費用、延期）申請單 年 月 日 浙 江 省

46、交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 申請依據(jù)： 索賠內(nèi)容： 證明文件： 索賠金額： 申請延期： 承包人提交 日期和簽字 監(jiān)理收到 日期和簽字 附 件 說 明 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)132 索賠（費用、索賠（費用、延期）審批書延期）審批書 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 索賠內(nèi)容： 上報日期： 年 月 日 收到日期： 年 月 日 索賠接收與否： 是 否 索賠確認與否： 是 否 部分 索賠同意與否： 是 否 部分 同意金額和延期： 索 賠 金 額 延 期 統(tǒng) 計 截止此前索賠累計 此項索賠 所有索賠累計 金 額 延

47、期 金 額 延 期 金 額 延 期 駐 地 監(jiān) 理 簽字日期： 業(yè) 主 代 表 簽字日期： 附 件 說 明 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)133 在建工程質(zhì)量事故簡報在建工程質(zhì)量事故簡報 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 致主管質(zhì)量監(jiān)督站 浙江省交通廳（或 市交通）工程質(zhì)量監(jiān)督站 工程名稱 里程樁號 工程部位 施工日期 事故簡況： 附件： 事故原因簡析： 予估損失情況： 現(xiàn)場保護措施和處理意見： 主 確 類 管 定 質(zhì) 質(zhì) 別 監(jiān) 量 站 事 性 初 故 步 的 質(zhì) 主管監(jiān)督工程師（簽名、蓋公章） 年 月 日 抄 報 建設(shè)單位 項目經(jīng)

48、理 日 期 填報人 日 期 監(jiān)理單位 注：1、本報告一式六份，一份主管質(zhì)監(jiān)站留存，五份簽回分別給施工、監(jiān)理、設(shè)計、建設(shè)和監(jiān)督單位。 2、本簡報內(nèi)容根據(jù)交通部公路發(fā)199990 號公路工程質(zhì)量管理辦法規(guī)定制定。 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)134 在建工程質(zhì)量事故書面報告通知書在建工程質(zhì)量事故書面報告通知書 年 月 日 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 致 合同段項目經(jīng)理部： 按你部上報的 在建煤程質(zhì)量事故簡報 所列 質(zhì)量事故經(jīng)浙江省交通廳 （或 市交通）工程質(zhì)量監(jiān)督站初步確定該質(zhì)量事故的性質(zhì)屬 級 質(zhì)量事故，請按下列要求提供書面報告。 總（或駐

49、地）監(jiān)理工程師（簽名、蓋公章） 質(zhì) 上 量 報 事 時 故 限 書 及 面 報 報 送 告 部 門 1、質(zhì)量問題：問題發(fā)生單位應(yīng)在 2 天內(nèi)書面上報建設(shè)單位、監(jiān)理單位、質(zhì)量監(jiān)督站。 2、一般質(zhì)量事故：事故發(fā)發(fā)生單位應(yīng)在 3 天內(nèi)書面上報質(zhì)量監(jiān)督站，同時報企業(yè)上 級主管部門、建設(shè)單位、監(jiān)理單位和省級質(zhì)量監(jiān)督站。 3、重大質(zhì)量事故：事故發(fā)上單位必須在 2 小時內(nèi)速報省級交通主管部門和國務(wù)院交 通主管部門，同時報告省級質(zhì)量監(jiān)督站和部質(zhì)監(jiān)總站（傳真號：01065261138） ， 并在 12 小時內(nèi)報出公路工程重大質(zhì)量事故快報 。 質(zhì) 量 報 事 告 故 內(nèi) 書 容 面 一、工程項目名稱，事故發(fā)生的時

50、間、地點、建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位名稱。 二、事故發(fā)生的簡要經(jīng)過、造成工程損傷狀況、傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟損失的初步估計。 三、事故發(fā)生原因的初步判斷。 四、事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況。 五、事故報告單位。 備 注 抄送 單位 項 目 經(jīng) 理 部 收 到 日 期 簽 名 注：本通知書內(nèi)容根據(jù)交通部公路發(fā)199990 號公路工程質(zhì)量管理辦法規(guī)定制訂。 承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號 編 號 浙路(JB)135 在建工程質(zhì)量事故處理決定執(zhí)行通知在建工程質(zhì)量事故處理決定執(zhí)行通知 年 月 日 浙 江 省 交 項目名稱 工程部位或樁號 事故類別性質(zhì) 主管處理部門 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān)